ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

Чикаев В.Ф., Ахтямов И.Ф., Зиатдинов Б.Г., Галяутдинов Ф.Ш.

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России,
ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани,
г. Казань, Россия

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ РАБОТЫ ПРОТИВОШОКОВОЙ ПАЛАТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Сочетанная травма – одна из наиболее сложных проблем современной медицины. На высоком уровне сохраняется госпитальная летальность, которая составляет 17,5 % случаев. Причем у пострадавших с конкурирующими, доминирующими повреждениями она достигает 72 % [1].
Важнейшую роль в снижении летальности и осложнений при политравме играет логистический фактор: сроки госпитализации, своевременность диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от характера повреждений [2-4].
Ключ к успеху на этапах диагностики и определения тактики лечения – это первые часы госпитализации, поскольку «Золотой час» – это реальный шанс на выживание пострадавших с политравмой. По данным Агаджаняна В.В. и соавт. (2015), наибольшее количество диагностических ошибок (80,2 %) наблюдается в остром периоде травматической болезни.
Цель исследования – анализ и оценка особенности работы противошокового кабинета приемно-диагностического отделения (ПДО) в многопрофильных стационарах экстренной помощи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено комплексное исследование особенностей организации диагностики, оказания медицинской помощи пострадавшим в противошоковой палате приемного отделения многопрофильной больницы.
За последние три года в центр экстренной медицины ГАУЗ ГКБ № 7 (далее ГКБ № 7) г. Казани поступило 75 062 пострадавших в возрасте от 16 до 93 лет (табл.).

Таблица. Структура пациентов, доставленных в приемное отделение ГКБ № 7

Одним из факторов интенсивной работы ПДО в современных многопрофильных травмоцентрах является большое число пациентов, которым не требовалась госпитализация. При этом как в амбулаторной (69,5 %), так и в стационарной помощи (46 %) нуждались в большей мере пострадавшие травматологического профиля.
За период c 2012 по 2017 год проведен ретроспективный анализ с соблюдением этических норм особенностей диагностики и лечения 343 пострадавших с сочетанной травмой, которые были отобраны методом сплошной выборки.
Сочетанная травма преимущественно наблюдалась у пациентов работоспособного возраста (18-50 лет), что составило 77,4 % случаев. В 88,3 % случаев выявлено сочетание повреждений двух, а в 11,7 % – трех анатомических областей. Гендерное распределение оказалось в пользу мужского пола, n = 237 (69 %), при 106 женщинах (31 %). Сочетанная черепно-мозговая травма наблюдались у 191 (55,6 %) пострадавшего. С повреждением груди поступило 108 (31,49 %) пациентов. Травма опорно-двигательной системы встретились у 172 (50,1 %) пациентов, из них у 110 (64 %) выявлено повреждение нижних конечностей, у 62 (36 %)  – верхних. С повреждением костей таза госпитализировано 57 (16,5 %) пострадавших, с травмой позвоночника – 61 (17,7 %). Травма живота наблюдалась у 41 (11,9 %) пациента.
Тяжесть повреждений оценивали по шкале ВПХ – П(МТ) [5]. В наших наблюдениях травма легкой степени наблюдалась у 56 (16,3 %), средне-тяжелой у 81 (23,8 %), тяжелой у 194 (56,5 %), крайне тяжелой у 10 (2,9 %) пациентов.
Первичную оценку степени кровопотери проводили комплексно: как эмпирически – с учетом характера тяжести повреждений и переломов, по гемодинамическому показателю шокового индекса Алговера, так и по результатам инструментальных методов диагностики: КТ, УЗИ.
При поступлении пострадавшего в ПДО оформляется карта, где отражается маршрутизация и поминутно проведение лечебно-диагностических мероприятий. Для анализа эффективности разработанного алгоритма нами изучено время начала диагностического поиска, определения группы крови с момента поступления пострадавшего в клинику.
Статистическая обработка данных исследования производилась методом вариационного анализа с вычислением средней арифметической (М) и ошибки средней арифметической (m), Basic, statistica.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Как было сказано выше, важной задачей на этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой является фактор времени. Сроки доставки пострадавших бригадой скорой помощи колебались от 10 до 40 мин и составляли в среднем 31 ± 8 мин. Практически все пострадавшие с сочетанной травмой поступили в состоянии шока. У 80 % пострадавших при шоке ІІ-ІІІ степени тяжесть повреждений по шкале ISS была выше 24 баллов. На первом этапе, при оказании медицинской помощи в противошоковой палате ПДО приоритетом является интенсивная диагностика и терапия. Главная задача – в короткий срок выявить угрожающее жизни повреждение. Прямая связь клиники с диспетчером скорой медицинской помощи позволяет своевременно получить информацию о доставке тяжелых пострадавших. Пациенты сразу поступают в противошоковую палату, где мультидисциплинарная бригада врачей – реаниматолог, хирург, нейрохирург – проводит первичную диагностику. В максимально сжатые сроки проводится диагностика с использованием высокотехнологичной аппаратуры: РКТ, УЗИ, рентгенологические исследования, эндовидеотехника. Для диагностики повреждений пациентам с тяжелой сочетанной травмой проводится КТ всего тела. Сканирование пострадавшего занимает в среднем 5 ± 1,2 мин. В течение короткого времени выявляются основные угрожающие жизни повреждения. При этом считаем, что одним из важных аспектов диагностики является адекватная оценка полученных результатов; гипердиагностика так же опасна, как гиподиагностика. Неоправданное расширение оперативного вмешательства существенно может усугубить состояние пациента.
При сочетанной травме одним из патогенетических аспектов является кровопотеря. При синдроме острой массивной кровопотери имеет значение экспозиция времени кровотечения. Объективная оценка тяжести пострадавших, клинико-лабораторная диагностика и определение степени кровопотери являются основополагающими. Интенсивная диагностика позволяет в сжатые сроки определить причину кровопотери, угрожающие жизни повреждения и сформировать тактику лечения. При тяжелом кровотечении важно не допустить остановку «пустого сердца» и восполнить систему макроциркуляции переливанием кристаллоидов и коллоидов.
В первые же минуты после поступления пациентов в противошоковую палату проводится сосудистый доступ, начинается инфузионная терапия, определяется группа крови, резус-фактор, кровь для определения фенотипа направляется в лабораторию. Начальный темп введения раствора ‒ струйный или быстрыми каплями, в зависимости от АД. Инфузия производится в две-три вены, одна из которых центральная. При нестабильной гемодинамике, АД ниже 80 мм рт. ст. инфузионная терапия проводится с введением вазопрессора норадреналин шприцевым внутривенным дозатором в дозе 0,1 мкг/кг/мин. Критерием эффективности инфузионной терапии является поддержание ОЦК, сердечного выброса и АД на безопасном уровне (АД сист. > 80-90 мм рт. ст.). Качественное и своевременное восполнение кровопотери ‒ один из важных разделов реанимационных мероприятий в лечении пострадавших с политравмой.
Первичную оценку степени кровопотери проводим комплексно: как эмпирически ‒ с учетом характера тяжести повреждений и переломов, по гемодинамическому показателю шокового индекса Алговера, так и по результатам инструментальных методов диагностики: КТ, УЗИ. По нашим данным, гемоконцентрационные показатели (гемоглобин, эритроциты, гематокрит) в первые часы не соответствуют истинной кровопотере. В диагностике степени кровопотери также важна оценка сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой патологии, хронических заболеваний), которые приводят к анемии и к неустойчивой гемодинамике. Утвержденное в клинике расписание дежурств врачей по определению группы крови в противошоковой палате ПДО существенно сокращает время подготовки компонентов крови к переливанию. Так, время определения группы крови с анализом фенотипа сократилось до 40 ± 5 мин. Переливание компонентов крови проводили при кровопотере свыше 30 % ОЦК.
Непрерывная интенсивная терапия пострадавшего, начиная с противошоковой приемно-диагностического отделения, продолжается в реанимационном отделении, что является основополагающей тактикой в нашей клинике. На пострадавшего в ПДО оформляется карта, где отражается маршрутизация и поминутно проведение лечебно-диагностических мероприятий.
Разработанный алгоритм существенно сокращает время оказания специализированной помощи в клинике. Время начала диагностического поиска в клинике сократилось с 15,3 ± 3,2 мин до 4,8 ± 2,6 мин. При шоке ІІ-ІІІ степени и ISS свыше 18 баллов, ВПХ МТ 12 баллов «Damage control» является стандартом лечения пострадавших [5]. При тяжелой механической травме подход к пациентам с политравмой должен быть максимально бережный, так как даже перекладывание может привести к трагичным последствиям и сорвать компенсаторные возможности организма.
Сочетание кровотечений с двух областей является порой критическим. Ранняя диагностика повреждений внутренних органов у пострадавших с политравмой ‒ основа успеха в лечении пострадавших [6]. Для диагностики такого рода травм наиболее информативным явилась видеолапароскопия. При крайне тяжелых состояниях пациента и сомнительных данных, когда проведение пневмоперитонеума было противопоказано, проводили лапароцентез, n = 4.
При нестабильных переломах тазового кольца первичную фиксацию проводили аппаратом внешней фиксации. Компановку аппарата при диагностике повреждений органов брюшной полости проводили с учетом возможности адекватного доступа при проведении лапаротомии.
При травме грудной клетки и нарастающих симптомах дыхательной недостаточности необходимо учитывать вероятность травмы диафрагмы. Сочетанное повреждение диафрагмы наблюдали в n = 8 случаях. Диагностика разрыва диафрагмы может оказаться затрудненной вследствие того, что выпадение брюшных органов в плевральную полость нередко происходит через длительный промежуток времени после травмы. В одном случае повреждение диафрагмы диагностировано только на 10-е сутки лечения.
При тяжелых множественных переломах ребер, осложненных гемо-, пневмотораксом, респираторную поддержку, дренирование плевральной полости проводим в противошоковой палате ПДО. Работа в противошоковой палате ПДО согласно принятому алгоритму (рис. 1) мультидисциплинарной бригадой (реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург), сокращение срока начала диагностического поиска, КТ всего пациента в течение 5 ± 2 минуты ‒ все это позволило сократить время первичной диагностики. Сокращение времени определения группы крови позволило своевременно и качественно восполнить кровопотерю. Малотравматичная технология и этапное лечение по принципу «Damage control» снизили летальность на 2 %.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики у пострадавших с сочетанной травмой в противошоковой палате ПДО

 

Приводим пример клинического наблюдения. Пострадавший В. 22 лет. Кататравма: падение с 9-го этажа. Пациент доставлен через 40 мин после травмы. КТ исследование «с головы до ног» в течение 7 мин. Комплексная диагностика параллельно интенсивной терапии проводилась с первых минут поступления в противошоковую приемную диагностического отделения (рис. 2). Шоковый индекс Алговера 1,5. Кровопотеря свыше 30 % ОЦК. Тяжесть травмы по шкале ISS свыше 35, ВПХ МТ [6] свыше 12 баллов – крайне тяжелая травма.
Кровопотеря. Определение группы крови и резус-фактора, интенсивная инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы начаты уже в противошоковой палате ПДО. Перелито 839 мл эритроцитарной взвеси, 810 мл свежезамороженной плазмы. Произведено дренирование плевральной полости слева, диагностическая лапароскопия: выявлено ‒ забрюшинная гематома, надрывы правой доли печени без признаков кровотечения; произведена санация, дренирование брюшной полости. Диагноз: «Сочетанная травма. Закрытая травма грудной клетки, закрытые переломы 1-3, 5, 6, 7, 10, 11-го ребер слева, пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, перелом поперечных отростков L5, перелом боковых масс крестца на всем протяжении, тел крестцовых позвонков, перелом подвздошной кости с переходом на крышу и выходом на суставную поверхность вертлужной впадины, перелом лонной кости справа, седалищной кости слева. Открытые переломы пяточных костей, закрытый перелом костей голени обеих нижних конечностей. Закрытая травма живота, разрыв правой доли печени, внутрибрюшное кровотечение, забрюшинная гематома».

Рисунок 2. Рентгеновская картина переломов костей таза и голени

 

В течение первого часа произведена фиксация переломов костей таза и голени аппаратами внешней фиксации (рис. 3).

Рисунок 3. Внешний вид пострадавшего после установки аппаратов внешней фиксации

 

На фоне ушиба и контузия а. Tibialis post и Tibialis ant. На следующие сутки развился тромбоз артерий. Произведена артериотомия, удаление тромбов зондом «Фогарти» восстановление проходимости артерий – сохранение стопы от гангрены. На вторые сутки у пострадавшего возникло кровотечение с надрывов печени ‒ лапаротомия, ушивание разрывов печени.
Таким образом, диагностика в короткие сроки, малотравматичная технология фиксации переломов в первые часы, своевременное интенсивное восполнение кровопотери с противошоковой ПДО на первом этапе позволили сохранить жизнь крайне тяжелого пострадавшего.

ВЫВОДЫ:

1.  Особенностью работы приемного отделения многопрофильной городской больницы является интенсивная работа, связанная с большим потоком пострадавших, а в последние годы ‒ с необходимостью оказания большого объема амбулаторной помощи.
2.  На первом этапе оказания квалифицированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях противошоковой палаты ПДО одним из важных является организационный фактор по диагностике и интенсивной терапии.
3.  Малотравматичная технология и принцип «Damage control» у пострадавших с сочетанной травмой позволили снизить летальность в клинике на 2 %.
 

Информация о финансировании и конфликте интересов:
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1.  Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Shatalin AV, Levchenko TV. In-hospital mortality in polytrauma and the main directions of its reduction. Polytrauma. 2015; 1: 6-15. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Левченко Т.В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения // Политравма. 2015. № 1. С. 6-15)
2.  Milyukov AYu. Tactical features consistent with differentiated medical care to victims with injuries of the pelvis in the prehospital and transportation. Genius of Orthopedics. 2012; 4: 24-28. Russian (Милюков А.Ю. Тактические особенности последовательной дифференцированной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза на догоспитальном этапе и при транспортировке // Гений ортопедии. 2012. № 4. С. 24-28)
3. Sokolov VA. Multiple and concomitant injuries. M.: GEOTAR-Media, 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)
4. Chikaev VF, Ibragimov RA, Zaydulin DG, Khayrullin NT, Aydarov AR. The peculiarities of diagnostic and treatment tactics in patients with multisystem trauma in hospitalization of the first level. Herald of Modern Clinical Medicine. 2014; 7: 202-205. Russian (Чикаев В.Ф., Ибрагимов Р.А., Зайдулин Д.Г., Хайруллин Н.Т., Айдаров А.Р. Особенности тактики диагностики и лечения пострадавших с сочетанной травмой при госпитализации в стационар І уровня // Вестник современной клинической медицины. 2014. Т. 7. С. 202-205)
5. Gumanenko EK, Samokhvalov I M. Military field surgery of local wars and armed conflicts: Manual for doctors. M.: GEOTAR-Media, 2011. 672 p. Russian (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооружённых конфликтов: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 672 с.)
6. Agalaryan AKh. Early diagnosis of abdominal injuries in victims with polytrauma. Polytrauma. 2013; 2: 57-60. Russian (Агаларян А.Х. Ранняя диагностика абдоминальных повреждений у пострадавших политравмой // Политравма. 2013. № 2. C. 57-60)

Статистика просмотров

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.