ВЫБОР МЕТОДА ПЕРВИЧНОЙ НЕКРЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НА ФОНЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Солуянов М.Ю., Шумков О.А., Смагин М.А., Нимаев В.В.

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии – филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» (НИИКЭЛ – филиал ИЦиГ СО РАН), г. Новосибирск, Россия

ВЫБОР МЕТОДА ПЕРВИЧНОЙ НЕКРЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НА ФОНЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

По данным ВОЗ, 5-6 % населения развитых стран страдают сахарным диабетом, причем количество данных пациентов постоянно растет и каждые 10-15 лет удваивается [1, 2]. Трофические язвы стоп на фоне синдрома диабетической стопы являются одной из наиболее актуальных проблем хирургии на протяжении многих лет и даже на современном этапе развития научно-технического прогресса, когда определены основные фазы раневого процесса и изучены его клеточные и молекулярные механизмы [3, 4]. Любая трофическая язва характеризуется хронизацией раневого процесса. При стаже сахарного диабета более 20 лет вероятность поражения нижних конечностей превышает 80 %, при этом 40-70 % всех нетравматических ампутаций производятся у больных сахарным диабетом, а ближайшая послеоперационная летальность может достигать 20 % и более [5, 6]. Длительно существующий язвенный дефект при отсутствии должного ухода и обработки является потенциальной причиной не только абсцессов, флегмон, но и порой фатальных осложнений, таких как влажная гангрена и сепсис [7]. Ключевым этапом в лечении трофических язв является хирургическая обработка и ее основная составляющая – первичная некрэктомия. Именно с ней в настоящее время сопряжено улучшение результатов хирургического лечения раневых и язвенных дефектов стопы у пациентов с синдромом диабетической стопы. С ее помощью достигается своевременное выполнение санации гнойно-некротического очага, удаление раневой биопленки и стимуляция в язве процесса образования грануляционной ткани [8]. Традиционная ножевая некрэктомия имеет определенные ограничения, связанные с возможной кровопотерей, что существенно ограничивает ее применение у больных с ожоговыми ранами; это послужило стимулом для поиска более щадящих, но в то же время радикальных методов [9].
Развившиеся на этой основе и существующие в настоящее время возможности применения различных видов физической энергии пополнили арсенал первичной некрэктомии, активно применяемой для лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. В частности, к ним относится ультразвуковая и гидрохирургическая диссекция [10], но при этом четко не определены время и место их использования у данной группы пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для оценки эффективности различных методов первичной некрэктомии, уточнения показаний и сроков их использования было проведено проспективное рандомизированное клиническое исследование у 160 пациентов, страдающих синдромом диабетической стопы 1-2 стадии по классификации Wagner (Wagner М., 1980). В условиях хирургического отделения клиники НИИКЭЛ пациенты случайным методом (в соотношении 1 : 1 : 1) были разделены на 3 группы (группа сравнения, первая основная группа, вторая основная группа).
Все включенные пациенты подписывали информированное согласие до сбора какой-либо информации для исследования. Оригинал подписанного информированного согласия хранился у исследователя. Второй экземпляр передавался пациенту. Форма информированного исследования и протокол клинического исследования были утверждены локальным этическим комитетом и ученым советом клиники НИИКЭЛ согласно местным нормативным требованиям до начала исследования.
Во всех группах исследования хирургическое вмешательство выполнялось под местной или проводниковой анестезией. В качестве анестетика применялся раствор наропина 0,75% в дозе от 5 до 20 мл.
Пациентам первой группы (группы сравнения) в количестве 49 человек была выполнена ножевая некрэктомия с использованием хирургического инструментария. При выполнении «ножевой некрэктомии» налет фибрина и некрозы мягких тканей удалялись с помощью стандартного хирургического инструментария – ножниц, скальпеля, ложки Фолькмана.
Пациентам первой основной группы исследования (78 человек) выполнялась ультразвуковая некрэктомия с помощью аппарата Sonoca 300 (Zoring). С помощью специальной насадки ультразвуковой энергией проводилось удаление некрозов в ранах (рис. 1).

Рисунок 1. Ультразвуковая некрэктомия аппаратом Sonoca 300 (Soring). В ране фибринозный налет и единичные поверхностные некрозы мягких тканей

 

Во второй основной группе (33 человека) выполнялась некрэктомия с использованием гидрохирургической системы Versajet II plus (рис. 2). Тонкой струей физиологического раствора некрозы мягких тканей и фибрин иссекались с поверхности раны и удалялись в отсос аппарата. После операции раны промывались растворами антисептиков. Среднее время операции составило 23 ± 5 минут. В послеоперационном периоде проводились перевязки полученной раны с использованием раневых покрытий «ПовидонЙод» или «ПолиПран».

Рисунок 2. Некрэктомия раны стопы с использованием гидрохирургической системы Versajet II plus. В ране  некрозы кожи и подкожно-жировой клетчатки



Пациенты всех трех групп исследования были сопоставимы по возрасту, сопутствующим заболеваниям, тяжести сахарного диабета и синдрома диабетической стопы. У 70 (43,75 %) пациентов заболевание характеризовалось как первая стадия синдрома диабетической стопы (Wagner М., 1980). Повреждения кожи выражались в поверхностных дефектах дермы, то есть в наличии поверхностной язвы. Дном язвы являлась грануляционная ткань, покрытая фибринозным налетом. Язвенные дефекты локализовались в области 1 плюснефалангового сочленения у 10 (14,5 %) пациентов, в области 2, 3, 4 плюснефаланговых сочленений у 13 (18,5 %) пациентов, в области 5 плюснефалангового сочленения у 3 (4,2 %) пациентов, в пяточной области у 17 (24,3 %) пациентов, на тыльной поверхности стопы у 27 (38,5 %) пациентов. Площадь поверхностных язв была от 0,5 см2 до 4,5 см2. Поверхностные язвенные дефекты локализовались в местах, испытывающих наибольшие нагрузки при хождении.
Вторая стадия синдрома диабетической стопы (Wagner М., 1980) с глубоким поражением мягких тканей была отмечена у 90 (56,25 %) больных. При данной стадии заболевания дефект мягких тканей затрагивал все слои кожи и подкожную клетчатку. Площадь язвенного дефекта была от 1 см2 до 10,5 см2.
У всех пациентов отмечалась нейропатическая форма синдрома диабетической стопы. Наличие признаков макроангиопатии являлось критерием исключения пациента из групп исследования.
Количественные данные, полученные в работе, были обработаны с помощью общепринятых методов системного анализа с использованием программы «Excel». Количественные данные представлены в виде М ± σ (где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение). При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке сроков исчезновения отека не было выявлено значимых различий в группах исследования. В среднем в группе сравнения, первой основной группе и второй основной группе ликвидация отека наступала на 3-и сутки. В группе ножевой некрэктомии появление грануляционной ткани в язвах наступало на 13-е сутки, в группе ультразвуковой некрэктомии на 9-е сутки, в группе гидрохирургической некрэктомии на 7-е сутки. Признаки краевой и очаговой эпителизации появлялись на 18-е сутки в 1 группе, на 13-е сутки – в первой основной группе и на 10-е сутки – во второй основной группе. Полное заживление язв наступало на 41-е сутки в группе сравнения, на 36-е сутки – в первой основной группе и на 30-е сутки – во второй основной группе.
При исследовании сроков появления вторичных некрозов после первичной некрэктомии, контрольными мы выбрали 1-3-и сутки, 4-6-е сутки, 7-10-е сутки (рис. 3). На 1-3-и сутки в группе сравнения вторичные некрозы были выявлены у 18 ± 1,4 %, в первой основной группе – у 1,2 ± 1,7 %, во второй основной группе вторичных некрозов в язвах не было ни в одном наблюдении. На 4-6-е сутки после первичной некрэктомии вторичные некрозы были выявлены в группе сравнения у 26 ± 3,6 %, в первой основной группе – у 17,5 ± 2,1 %, во второй основной группе – у 16,6 ± 2,4 % пациентов.

Рисунок 3. Количество пациентов с вторичными некрозами после первичной некрэктомии



Примечание: 1 – отличия достоверны по отношению к группе сравнения (р < 0,05); 2 – отличия достоверны по отношению к 1-й основной группе (р < 0,05).


На 7-10-е сутки в группе сравнения вторичные некрозы были зарегистрированы у 8 ± 0,9 % пациентов, в первой основной группе – у 7,5 ± 1,1 %, во второй основной – у 6,6 ± 0,8 % пациентов.
На 21-е сутки в группе сравнения в 53,76 ± 3,6 % случаев зарегистрированы цитограммы регенераторного типа, то есть после ножевой некрэктомии лишь в половине случаев к 21-му дню лечения первая фаза раневого процесса перешла во вторую. В 1-й основной группе в указанные сроки наблюдения цитограммы регенераторного типа отмечены уже в 78,3 ± 6,7 % клинических наблюдений. При изучении мазков-отпечатков язв на 21-й день лечения у пациентов 2-й основной группы в 91,3 ± 6,3 % наблюдений имели место цитограммы регенераторного типа.
При анализе динамики площади язвенной поверхности было отмечено, что скорость уменьшения площади язвы возрастает от группы, в которой использовалась ножевая некрэктомия, к группе с применением гидрохирургической системы. Так, минимальная средняя скорость уменьшения площади язвы наблюдалась в группе сравнения (3,57 ± 0,24 % в сутки), наибольшая скорость уменьшения язвы отмечена во 2-й группе (5,14 ± 0,24 % в сутки).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Целью лечения любых ран является избавление пациента от дефекта кожных покровов путем ускорения очищения существующей раны при наличии в ней некротических тканей, купирования воспалительного процесса, подавления патогенной микрофлоры, заполнения дефекта грануляционной тканью и эпителизации. Такая последовательная и быстрая смена фаз раневого процесса является идеальной. Однако у пациентов с синдромом диабетической стопы ситуация осложняется сопутствующими метаболическими нарушениями, наличием диабетической ангиопатии, существованием в зоне наиболее заживления. Исторически решение первых трех задач проводится с помощью назначения системной антибактериальной терапии, применения самых разных составов для некролиза и пртеолиза некротических тканей, местного применения антисептических соединений. Но по сути ускорение раневого процесса при отсутствии нарушений артериального притока или после их коррекции состоит в первую очередь в сокращении первой фазы раневого процесса, то есть очищении раны. Активная хирургическая ее обработка с удалением заведомо нежизнеспособных тканей и субстрата для вегетирования микрофлоры, в том числе факультативных анаэробов, является на первый взгляд единственной альтернативой. Но при поверхностных раневых дефектах расширение зоны поражений может привести к хронизации раневого процесса из-за срыва компенсаторных механизмов и недостатка тканей в зоне поражения. При этом консервативные способы удаления поверхностных некротических тканей, биопленок и фибринозных наложений в виде протеолитических мазей являются недостаточно радикальными и способствуют хронизации. В связи с этим применение щадящих способов некрэктомии вполне оправдано. На этом пути применяются различные виды физической энергии. Как справедливо указывают некоторые авторы, для лечения обширных ран использование гидрохирургической диссекции и некрэктомии может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с традиционными методами хирургической обработки, что позволяет уменьшить количество повторных хирургических операций в среднем в 1,5 раза, уменьшить бактериальную обсемененность ран, сократить длительность операции [11]. Отмечается, что при грамотном применении ультразвуковой кавитации и диссекции разрушению подвергаются лишь ткани, содержащие жидкость, но перфорантные сосуды из мышц к коже сохраняются [12].
С учетом полученных нами данных можно заключить, что при 1 стадии диабетической стопы по Wagner традиционное иссечение не оправдано, так как увеличивает зону повреждения тканей. С другой стороны, ультразвуковая кавитация менее эффективна при глубоких поражениях, соответствующих 2 стадии по Wagner, при этом ее использование удлиняет время хирургического вмешательства.

ВЫВОДЫ:

Преимуществом внедрения гидрохирургической системы является возможность регулирования уровня скорости, а следовательно, и энергии, что делает возможным ее использование как для удаления налетов фибрина и биопленки при поверхностных поражениях, так и для диссекции грубых некротических тканей при глубоких поражениях.

 

Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.


ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.  Goryunov SV, Romashov DV, Butivshchenko IA. Purulent surgery: atlas. Moscow: Binom, 2004. 556 p. Russian (Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия: атлас. М.: Бином, 2004. 556 с.)
2.  Dedov II, Balabolkin MI, Klebanova EM et al. Diabetes mellitus: pathogenesis, classification, diagnostics and treatment: a manual for doctors. M.: Medicine Publ., 2003. 170 p. Russian (Дедов И.И., Балаболкин М.И., Клебанова Е.М и др. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика и лечение: пособие для врачей. M.: Медицина, 2003. 170 с.)
3.  Svetukhin AM, Zemlyanoy AB. Surgical treatment of purulent-necrotic forms of diabetic foot. Chosen course of lectures on purulent surgery. M.: Medicine Publ., 2007. 153-171 р. Russian (Светухин А.М., Земляной А.Б. Комлексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы. Избранный курс лекций по гнойной хирургии. M.: Медицина, 2007, 153-171 с.)
4.  Levin M. Management of the Diabetic Foot: Preventing Amputation. South Med. J. 2002; 95(1): 10-20
5.  Dedov II, Galstyan GR, Tokmakova AYu, Udovichenko OV. Diabetic foot syndrome: a manual for doctors. Moscow, 2003. 112 p. Russian (Дедов И.И., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Удовиченко О.В. Синдром диабетической стопы: пособие для врачей. М., 2003. 112 c.)
6.  Obolensky VN. Chronic wound: review of modern methods of treatment. Russian Medical Journal. 2013; 21(5): 282-289. Russian (Оболенский В.Н. Хроническая рана: обзор современных методов лечения // РМЖ. 2013. Т. 21, № 5. С. 282-289)
7.  Kudykin MN, Koreyba KA, Minabutdinov AR, Deryabin RA, Vasyagin AN, Sheyko GE. The ways for improving care for patients with diabetic foot. Surgery. The application to the journal ConsiliumMedicum. 2015; 2: 5-8. Russian (Кудыкин М.Н., Корейба К.А., Минабутдинов А.Р., Дерябин Р.А., Васягин А.Н., Шейко Г.Е. Пути совершенствования помощи пациентам с синдромом диабетической стопы // Хирургия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2015. №  2. С. 5-8)
8.  Almazov IA, Zinovyev EV, Apchel AV. Evidential approaches to the choice of physical techniques of surgical treatment of burn wounds. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2015; 4(52): 192-196. Russian (Алмазов И.А., Зиновьев Е.В., Апчел А.В. Доказательные подходы к выбору физических методик хирургической обработки ожоговых ран // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015. № 4(52). С. 192-196)
9.  Anishchenko VV, Ganichev DA, Vasilyev SL. Use of a hydrosurgical dissection in complex treatment of the complicated forms of diabetic foot. Moscow Surgical Journal. 2012; 3(25): 47-51. Russian (Анищенко В.В., Ганичев Д.А., Васильев С.Л. Использование водоструйной диссекции в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы // Московский хирургический журнал. 2012. № 3(25). С. 47-51)
10. Shumkov OA, Lyubarsky MS, Nimayev VV, Soluyanov MI, Altukhov IA, Smagin MA. The place of debridement in complex treatment of patients with a syndrome of diabetic foot. Medicine and Education in Siberia. 2014; (4): 51. Russian (Шумков О.А., Любарский М.С., Нимаев В.В., Солуянов М.Ю., Алтухов И.А., Смагин М.А. Роль некрэктомии в комплексном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы // Медицина и образование в Сибири. 2014. № 4. С. 51)
11. Roshal LM, Mitish VA, Nalbandyan RT, Medinsky PV, Beloborodova NV. Use of hydrosurgical technologies in treatment of extensive wounds at children. Wounds and Wound Infections. 2014; (2): 59-70. Russian (Рошаль Л.М., Митиш В.А., Налбандян Р.Т., Мединский П.В., Белобородова Н.В Применение гидрохирургических технологий в лечении обширных ран у детей // Раны и раневые инфекции. 2014. № 2. С. 59-70)
12. Chmyryov IV, Skvortsov YuR, Kichemasov SKh, Risman BV. Use of ultrasound at expeditious treatment of deep burns. Bulletin of the St. Petersburg University. 2011; (2): 52-67. Russian (Чмырёв И.В., Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х., Рисман Б.В. Использование ультразвука при оперативном лечении глубоких ожогов // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2011. № 2. С. 52-67)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.