ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Политравма представляет сложную в социальном отношении и тяжелую в медицинском аспекте проблему, так как число пациентов с политравмой неуклонно возрастает и из общего числа пациенты, поступающие в травматологические стационары, составляют 14-24 %.

Традиционная тактика немедленного ушивания поврежденных паренхиматозных органов (печени, селезенки и т.д.),    восстановления целостности полых органов (мочевого пузыря, кишечника и т.д.) с одномоментным  окончательным остеосинтезом   костных фрагментов  переломанных  костей  соответствует  анатомии, но это может  привести  к фатальному исходу из-за чрезмерности первичной  «лечебной» помощи пострадавшему (ETC – early total care), может завершиться тяжелейшим травматическим шоком и серьезными послеоперационными гемодинамическими и регенеративными нарушениями.

Поэтому многие коллеги придерживаются тактики постепенного оказания помощи – Damage control, при котором последующие этапы хирургического лечения, в частности демонтаж   аппарата внешней фиксации и внутренний остеосинтез, осуществляют по мере стабилизации общего состояния пострадавшего. Эту методологию перехода от одного (временного) вида остеосинтеза на окончательный стали в последние годы обозначать как конверсионный остеосинтез.

Для получения хороших результатов и профилактики риска осложнений при лечении пациентов с политравмой значимым для конверсионного остеосинтеза является выбор конфигурации и характера компоновки АНФ.

Логично предположить преимущества жесткой фиксации отломков одноплоскостным аппаратом по сравнению с многоплоскостным, однако значение выбора конфигурации АНФ и его влияние на риск возникновения осложнений недостаточно изученны, что требует более детального внимания к этой проблеме.

В этой связи мы исследовали влияние различных видов конфигурации АНФ на риск возникновения осложнений и результаты лечения в ближайшим послеоперационном периоде. 

Цель – изучить влияние качества стабилизации одноплоскостных и многоплоскостных   конфигураций аппаратов наружной фиксации при первичной стабилизации отломков длинных костей у пациентов с политравмой на риск развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и оценить исходы лечения при использовании методики конверсионного остеосинтеза.

Материалы и методы.  Наше исследование основано на анализе результатов лечения 120 пациентов с переломами длинных костей при политравме, которые лечились в многопрофильной городской больнице Москвы – ГКБ  имени Ерамишанцева. Всем им при поступлении   для первичной стабилизации использовали различные компоновки аппаратов внешней фиксации на первом этапе лечении. С целью определения эффективности лечения пострадавшие были разделены на две группы в зависимости от тяжести травмы.  В первую группу были включены 44 пациента с индексом тяжести травмы ISS более 40 и во вторую группу – 76 пациентов с индексом тяжести ISS менее 40.   

Результаты. При анализе частоты развития ранних осложнений у пациентов 1-й группы выявлены достоверно различимые осложнения в зависимости от вида стабилизации поврежденного сегмента с использованием аппаратов наружной фиксации в различных компоновках. При использовании на первом этапе лечении (p < 0,05) одноплоскостного АНФ при ISS > 40 различимо возрастал риск ранних осложнений, что свидетельствовало о недостаточности одноплоскостной фиксации у этой категории пострадавших.    При ISS > 40 лучшие результаты достигли при использовании двухплоскостного и даже многоплоскостного аппарата наружной фиксации.   При анализе частоты развития ранних осложнений у пациентов 2-й группы существенных различий в зависимости от конфигурации первично наложенного АНФ (одноплоскостной или двухплоскостной) не было выявлено (p > 0,05). Наложение одноплоскостной АНФ при ISS < 40 не превышало риска ранних осложнений, что свидетельствовало о достаточности одноплоскостной фиксации у пострадавших с тяжестью травмы ISS < 40.

Заключение. Проведенное исследование подтвердило значение выбора конфигурации и характера компоновки АНФ для получения хороших результатов и профилактики риска осложнений при лечении больных с политравмой при конверсионном остеосинтезе.

Yamkovoy AD. Osteosynthesis of long bones fractures with use of plastic deformation nails (a clinical study): abstracts of candidate of medical sciences. Moscow, 2017. P. 3-4. Russian (Ямковой А.Д. Остеосинтез переломов длинных костей конечностей гвоздями с пластической деформацией (клиническое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 2017. С. 3-4)

Khominets VV, Belenkiy IG, Kutyanov DI, Pechkurov AL. Strategy of management of fractures of long bones of extremities in patients with polytrauma. MEDLINE.RU. Russian Biomedical Journal. 2011; 12(2): 631-645. Russian (Хоминец В.В., Беленький И.Г., Кутянов Д.И., Печкуров А.Л. Тактика лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмами //MEDLINE.RU. Российский биомедицинский журнал. 2011. Т. 12, № 2. С. 631-645)

Patka P. Damage control and intramedullary nailing for long bone fractures in polytrauma patients. Injury. 2017; 48 (Suppl 1): S7-S9. doi: 10.1016/j.injury.2017.04.016

Yamkovoy AD, Zorya VI. The use of intramedullary osteosynthesis with fixation system for treatment of shaft fractures of long bones. Priorov Herald of Traumatology and Orthopedics. 2014; (3): 34-38. Russian (Ямковой А.Д., Зоря В.И. Применение интрамедуллярного остеосинтеза системой фиксации при лечении диафизарных переломов длинных костей //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014. № 3. С. 34-38)

Nabiev EN, Tezekbaev KM, Tusupov DS. Treatment of patients with multiple fractures of long bones of extremities (literature review). Herald of Kyrgyz-Russian Slavic University. 2019; 19(1): 33-37. Russian (Набиев Е.Н., Тезекбаев К.М., Тусупов Д.С. Лечение больных с множественными переломами длинных костей конечностей (Обзор литературы) //Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2019. Т. 19, №. 1. С. 33-37)

Inozemtsev EO, Grigoryev EG, Apartsin KA. Actual issues of surgery of concomitant injuries (according to materials of Polytrauma journal). Polytrauma. 2017; (1): 6-11. Russian (Иноземцев Е.О., Григорьев Е.Г., Апарцин К.А. Актуальные вопросы хирургии сочетанных повреждений (по материалам публикаций журнала «Политравма») //Политравма. 2017. № 1. С. 6-11)

Pairon P, Ossendorf C, Kuhn S, Hofmann A, Rommens PM. Intramedullary nailing after external fixation of the femur and tibia: a review of advantages and limits. Eur J Trauma Emerg Surg. 2015; 41(1): 25-38. doi: 10.1007/s00068-014-0448-x

van Dongen TT, Idenburg FJ, Tan EC, Rasmussen TE, Hamming JF, Leenen LP, et al. Combat related vascular injuries: dutch experiences from a role 2 MTF in Afghanistan. Injury. 2016; 47(1): 94-98

Blokhuis TJ, Pape HC, Frölke JP. Timing of definitive fixation of major long bone fractures: Can fat embolism syndrome be prevented? Injury. 2017; 48 (Suppl 1): S3-S6. doi: 10.1016/j.injury.2017.04.015

Gasser B, Tiefenboeck TM, Boesmueller S, Kivaranovic D, Bukaty A, Platzer P. Damage control surgery – experiences from a level I trauma center. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18(1): 391. doi: 10.1186/s12891-017-1751-1756