ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Цель исследования – оценить клинические и метаболические проявления системной воспалительной реакции у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, осложненной внебольничной пневмонией, в критических состояниях.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ клинических случаев лечения  новой коронавирусной инфекции COVID-19, осложненной внебольничной пневмонией,  49 пациентов (мужчин – 28,  женщин – 21) в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГАУЗ «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров» в период с 1 июля  2020 г.  по 30 ноября 2020 г. Учет случаев осуществлен на дату регистрации сведений о поло­жительном тесте на COVID-19. Учитывали статус выписки (выжил пациент или нет). Группу выживших составили 39 пациентов, умерших – 10.

Анализировали демографические данные (возраст, пол), коморбидный статус, клинические, физиологические (qSOFA, GCS) и лабораторные параметры.

Для  этиологической лабораторной диагностики COVID-19 использовали образцы, полученные из назальных и/или назофаренгиальных мазков,  для выявления РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР.  Общий анализ крови исследовали на гематологическом анализаторе Sysmex XN-1000 (Sysmex Co., Япония), в сыворотке крови определяли мочевину, креатинин, электролиты, глюкозу, АСТ, АЛТ, билирубин, общий белок, альбумин, высокочувствительный тропонин hТ_s, ферритин, С-реактивный белок (СРБ)  на аналитической модульной платформе «Cobas 6000 SWA» (Швейцария). Показатели кислотно-основного состояния (pH, pO₂, pCO₂), лактата в цельной венозной крови определяли на анализаторе критических состояний «Cobas b221» (Германия). Параметры коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), фибриноген, D-димер) определяли на автоматизированной системе гемостаза «STA Compact Max» (Франция).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ обработки статистических данных общественных наук   версии 21 «IBM SPSS Statistics 21» (Statistical Product and Service Solutions – SPSS). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Количественные переменные представлены в виде средних арифметических величин (M) и квадратичного отклонения средних арифметических величин (SD), в виде Ме (LQ-UQ), где Ме – медиана, (LQ-UQ) – интерквартильный разброс (IQR) (LQ – 25%, UQ – 75% квартили). Для проверки характера распределения полученных количественных показателей использовали критерий Колмогорова – Смирнова. Различия между группами по количественным признакам выявляли с помощью непараметрического  U-критерия Манна – Уитни. Для сравнения качественных показателей использовали точный критерий Фишера и χ²-тест. Критический уровень значимости (α) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. При р <0,05 различия считали значимыми.

Результаты. Средний возраст пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, осложненной внебольничной пневмонией, включенных  в  исследование, составил Me (IQR) 65 (55-72) лет, большинство было  мужчины (57 %). Между группами отмечались различия по возрасту, умершие пациенты были в 1,15 раза старше по сравнению с выжившими (р < 0,05). В группе умерших пациентов наличие 3 сопутствующих  заболеваний отмечали в 2,5 раза чаще, чем у выживших (p < 0,001). Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго умерших пациентов почти в 1,7 раза была ниже, чем у выживших пациентов (р = 0,06),   а также  более высокий показатель  органной недостаточности qSOFA  в 1,9 раз (р = 0,01).

О наиболее выраженном генерализованном проявлении системного  воспалительного ответа в группе умерших пациентов свидетельствовало значительное увеличение в крови концентрации СРБ (в 2,9 раз, р < 0,001), высокочувствительного тропонина hТ_s (в 1,2 раза р < 0,05), ферритина (в 3 раза, р < 0,001), фибриногена (в 2 раза, р < 0,001), D-димера (в 12,2 раза,  р < 0,001), а также удлинение АЧТВ в 1,1 раз, чем у  выживших пациентов (р < 0,05). Развитие воспалительной реакции у пациентов с летальным исходом характеризовалось увеличением уровня AS-LYMP (в среднем на 35 %, р < 0,001) по сравнению с значениями у выживших. 

Заключение. Полученные данные демонстрируют, что новая коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная штаммом вируса SARS-Cov-2, может рассматриваться как системная воспалительная реакция, которая характеризуется угрожающим жизни гипервоспалением, гиперкоагуляцией и дисбалансом доставка/потребление кислорода, что приводит к полиорганной недостаточности. Эти патологические процессы особенно значимы у больных с сопутствующими заболеваниями, повышающими риск тяжелого течения COVID-19 и летального исхода.

Pachetti M, Marini В, Benedetti F, Giudici F, Mauro E, Stori-ci P, et al. Emerging SARS-CoV-2 mutation hot spots include a novel RNA-dependent-RNA polymerase variant. J. Transl. MedlQlQ. 2020; 18(1): 179. DOI: http://doi.org/10.H86/sl2967-020-02344-6

Bajaj A, Purohit HJ Understanding SARS-CoV-2: genetic di¬versity, transmission and cure in human. Indian J. Microbiol. 2020; 1 -4. DOI: http://doi.org/10.1007/s12088-020-00869-4

Shen Z, Xiao Y, Kang U, Ma W, Shi L, Zhang L, et al. Ge-

nomic diversity of SARS-CoV-2 in Coronavirus Disease 2019

patients. Clin. Infect. Dis. 2020; 71(15):713-720. DOI: http://doi.org/] 0.1093/cid/ciaa203

Forster P, Forster L, Renfrew C, Forster M. Phylogenetic net

work analysis of SARS-CoV-2 genomes. Proc. Natl. Acad. Sci.

USA. 2020; 117(17): 9241-3. DOI: http://doi.org/10.1073/pnas.2004999117

WHO. A new strategy of control of COVID-19. ВОЗ. Обновленная стратегия борьбы с COVID-19. 1404.2020 URL: https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/strategies-plans-and-operations (дата обращения 20.05.2020)

World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19)

Situation Report-74. https://www.who.int/docs/default-

source/coronavimse/situation-reports/20200403-sitrep-74-covid-19-mp.pdf. Published April 3, 2020. Accessed April, 5, 2020

Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382(8):727-733. doi: 10.1056/NEJMoa2001017

World Health Organization. Modes of transmission of virus causing

COVID-19: implications for IPC precaution recommendations.

https://www.who.nt/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-irnplications-for-ipc-precaution recommendations. Published March 29, 2020. Accessed April 15, 2020

Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020; 395(10223):514-523. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30154-9

Su S, Wong G, Shi W, Liu J, Lai ACK, Zhou J, Liu W, et al. Epidemiology, genetic recombination, and pathogenesis of coronaviruses. Trends microbiol. 2016; 24(6):490-502. doi: 10.1016/j.tim.2016.03

How Coronavirus Spreads. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease

Control and Prevention.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/how-covid-spreads.html. Published April 2, 2020. Accessed April 15, 2020

Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020; 104(3):246-251. doi: 10.1016/j.jhin.2020.01.022

Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020; 181(2):271-280.e8. doi: 10.1016/j.cell.2020.02.052

Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, Jones FK, Zheng Q, Meredith HR, et al. The incubation period of coronavirus disease 2019 (COVID-19) from publicly reported confirmed cases: estimation and application. Ann Intern Med. 2020; 172(9):577-582. doi: 10.7326/M20-0504

Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell G. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill. 2020; 25(10):2000180. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180

Symptoms of Coronavirus. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease

Control and Prevention.

https://www.cdc.gov/coronayirus/2019-ncov/symptoms-

testing/symptoms.html. Published March 20, 2020. Accessed April 15,

Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; 323(11):1061-1069. doi: 10.1001/jama.2020.1585

Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395(10223):497-506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5

Arentz M, Yim E, Klaff L, Lokhandwala S, Riedo FX, Chong M, et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State. JAMA. 2020; 323(16):1612-1614. doi: 10.1001/jama.2020.4326

Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020; 323(13):1239-1242. doi: 10.1001/jama.2020.2648

American college of chest physicians/Society of critical care medicine consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992; 20(6): 864-874

Orlov YuP, Dolgikh VT, Vereshchagin EI, Lukach VN, Govorova NV, Kokhno VN, Shmakov AN, Patyukov YaN. Is there a relationship between iron metabolism and COVID-19 course. Herald of Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2020; 17(4): 6-13. Russian ( Орлов Ю. П., Долгих В. Т., Верещагин Е. И., Лукач В. Н., Говорова Н. В., Кохно В. Н., Шмаков А. Н., Патюков Я. Н. Есть ли связь обмена железа с течением COVID-19 // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020. Т. 17, №4. С. 6-13)

Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Goloshumov NP, Agadzhanyan VV. Innovative laboratory techniques in sepsis diagnosis. Polytrauma. 2018; (1): 52-59. Russian ( Устьянцева И. М., Хохлова О. И., Голошумов Н. П., Агаджанян В. В. Инновационные лабораторные технологии в диагностике сепсиса // Политравма. 2018. № 1. С.52- 59)

Ustyantseva IM, Kulagina EA, Aliev AR, Agadzhanyan VV. A relationship of extended inflammation parameters of hematological analysis (NEUT-RI, NEUT-GI, RE-LYMP, AS-LYMP) with risk of infection in polytrauma. Polytrauma. 2019. (3): 6-15. Russian ( Устьянцева И. М., Кулагина Е. А., Алиев А. Р., Агаджанян В. В. Взаимосвязь расширенных параметров воспаления гематологического анализа (NEUT-RI, NEUT-GI, RE-LYMP, AS-LYMP) с риском развития инфекции при политравме // Политравма. 2019. № 3. С. 6-15)