Отправить письмо автору 
Написать комментарий 
Копорушко Н.А., Мишинов С.В., Ступак В.В.
ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, г. Новосибирск, Россия
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЧЕРЕПЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ И ТРЕХМЕРНОЙ ПЕЧАТИ
Ежегодно ряду больных, имеющих различную патологию
центральной нервной системы, выполняются оперативные вмешательства с
краниоэктомией и с формированием больших и гигантских дефектов черепа [1-5].
Такие пациенты обращаются с жалобами на наличие обезображивающего дефекта,
головную боль, выпячивание внутричерепного содержимого. Кроме этого, они имеют
в клинической картине грубые очаговые неврологические симптомы и эпилептические
приступы различного характера [6]. Это связано с тем, что в общей структуре
черепно-мозговых травм [7], заболеваний с нейроонкологической [8], сосудистой
патологией [9] с каждым годом число таких больных растет. Им с лечебной и косметической
целью выполняются реконструктивные оперативные вмешательства, направленные на
закрытие посттрепанационного дефекта. Чаще всего пациенты, имеющие дефекты
костей черепа, – люди работоспособного возраста, которые в связи с имеющимися
последствиями являются инвалидами [10-12]. Поэтому скорейшая реабилитация и
возврат их к трудовой деятельности является важной социальной и экономической
задачей медицины.
В настоящее время в мировой практике клинических исследований принято
считать качество жизни больного важным, а в ряде случаев основным критерием для
определения эффективности лечения. Общепризнано, что качество жизни —
многомерное понятие. Оно является интегральной характеристикой и определяет,
каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного
изменяются под влиянием заболевания или его лечения [13-15].
Наличие у больных обширных, иногда обезображивающих костных дефектов
приводит к существенному снижению их качества жизни и инвалидизации. Поэтому
проведение реконструктивных операций на черепе с целью закрытия дефектов черепа
должно в итоге приводить к улучшению клинической картины заболевания,
эмоционального и социального благополучия.
Цель
исследования – изучить клинические
результаты хирургического лечения пациентов после выполненной реконструкции
черепа с использованием индивидуальных имплантатов из порошкового титана,
изготовленных при помощи 3D-печати и
стандартных пластин для краниопластики из титанового сплава.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведенные исследования
соответствовало этическим стандартам, разработанным на основе Хельсинкской
декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения
научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г.
и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными
Приказом Минздрава РФ от 1.04.2016 г. № 200н. Исследование было
одобрено комитетом по биомедицинской этике ФГБУ «Новосибирский
научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна»
Минздрава России (протокол № 094/15 от 28 декабря 2015 года).
Клинический материал состоял из 161 больного с
костными дефектами черепа, оперированного в ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна»
Минздрава России. Проведен проспективный анализ (с 2017 по 2019 год) с
захватом исторического контроля (с 2009 по 2016 год) результатов
реконструктивных операций, направленных на закрытие костного дефекта.
Из 161 у 81 человека
(группа сравнения) использовался стандартный трансплантат из листового
перфорированного титана, у 80 (группа исследования) – индивидуальный,
изготовленный с использованием современных 3D компьютерных и аддитивных технологий из порошкового
титана (табл. 1).
Таблица 1. Общая характеристика больных с приобретенными дефектами костей черепа, n (%)
|
Исследуемые параметры |
Группы |
Всего |
|
|
Исследуемая группа |
Группа сравнения |
||
|
Общее число пациентов |
80 (49.69 %) |
81 (50.31 %) |
161 |
|
Средний возраст (лет), |
43.63 ± 1.69 |
41.25 ± 1.81 |
42.44 ± 1.24 |
|
Мужчины |
44 (55 %) |
48 (59,26 %) |
92 (57.14 %) |
|
PТМФ > 0.05 |
|||
|
Женщины |
36 (45 %) |
33 (40.74 %) |
69 (42.86 %) |
|
PТМФ > 0.05 |
|||
|
Сроки наблюдения после операции (месяцы) M ± m |
24.66 ± 1.43 |
53.44 ± 3.82 |
39.14 ± 2.34 |
|
Pu < 0.001 |
|||
Примечание: PU – критерий Манна-Уитни значения достоверны при p ≤ 0,05, PТМФ – точный метод Фишера, * – при PТМФ > 0,05 статистической значимости различий не имеют.
Больные с дефектами
черепа в соответствии с классификацией, принятой в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко,
были распределены по причине их возникновения, по расположению относительно к
крыше и основанию черепа, по латерализации, локализации, размерам, тканевым
изменениям мозгового вещества, диагностированным с помощью КТ и МРТ
исследований и по наличию клинических синдромов, формирующих клиническую
картину заболевания [6].
В связи с этим оценка
клинических результатов реконструктивных вмешательств базировалась на динамике
клинических синдромов заболевания, изменении мозгового субстрата, выявленных
данными при КТ и МРТ, а также послеоперационных осложнений, времени выполнения
оперативного вмешательства и летальности.
Распределение дефектов
черепа в зависимости от причины их возникновения представлено в таблице 2. Из
165 дефектов у 98 (59,4 %) они сформированы в результате декомпрессивных
трепанаций, направленных на устранение сдавления головного мозга у больных с
черепно-мозговой травмой. Причиной возникновения 51 (30,9 %) дефекта
явились операции, направленные на удаления больших и гигантских конвекситальных
и базальных супратенториальных менингиом, поражавших костные структуры. 11 (6,7 %)
возникли в результате обширных расширенных краниотомий у больных после
эндоваскулярных вмешательств по поводу артериальных аневризм и артерио-венозных
мальформаций, осложнившихся в послеоперационном периоде нарушением мозгового
кровообращения с выраженным отеком головного мозга. Причиной возникновения 5
(3,0 %) дефектов явились декомпрессивные трепанации у больных, которым
удалялись абсцессы головного мозга.
Таблица 2. Распределение дефектов черепа в зависимости от причины их возникновения
|
Группы |
Причина возникновения и число посттрепанационных дефектов |
||||
|
Черепно-мозговая травма, количество (%) |
Нейроонкология, количество (%) |
Цереброваскулярня патология ЦНС, количество (%) |
Гнойно-воспалительное поражение ЦНС, количество (%) |
Всего, количество (%) |
|
|
Исследуемая группа |
49 |
21 |
8 |
4 |
82 |
|
Группа сравнения |
49 |
30 |
3 |
1 |
83 |
|
Итого |
98 |
51 |
11 |
5 |
165 |
Примечание: сравнительный анализ между группами не проводился.
Среди всей нашей серии оперированных,
состоящей из 161 больного, костные дефекты у 82 (50,9 %) человек
локализовались слева (в группе сравнения и исследования 41 (25,5 %) и 41
(25,45 %) соответственно). У 62 (38,5 %) оперированных они имелись
справа: у 32 (19,9 %) и 30 (18,6 %) в группах исследования и
сравнения соответственно. 17 (10,6 %) человек имели дефекты черепа с двух
сторон, причем в группе исследования у 7 (4,4 %), сравнения – у 10 (6,2 %).
У 17 (10,6 %) в дефекты была вовлечена скуло-орбито-фациальная область: у
5 (3,1 %) с индивидуальными и у 12 (7,5 %) со стандартными
имплантатами.
При изолированном анализе зон
краниоэктомии было отмечено, что наибольшее количество костных дефектов
находились в теменной (n =
123, 41,0 %) и в височной (n = 117, 39,0 %)
областях, в лобной их было 84 (28,0 %) и в затылочной – 6 (2,0 %).
Распределение дефектов по
размерам в соответствии с принятой классификацией ассоциации нейрохирургов
России 2015 года [16] в зависимости от их площади и числа представлено в
таблице 3.
Таблица 3. Распределение дефектов костей черепа в группах в зависимости от их площади и числа
|
Параметры дефектов |
Группы больных |
Размеры костных дефектов, M ± SD |
||||||
|
Малые дефекты, количество (%) |
Средние дефекты, количество (%) |
Большие дефекты, количество (%) |
Обширные дефекты количество, (%) |
|||||
|
Количество дефектов |
Группа исследования |
- |
5 |
PТМФ < 0.01 |
20 |
PТМФ = 0.2 |
57 |
PТМФ < 0.01 |
|
Группа сравнения |
5 |
25 |
28 |
25 |
||||
|
Общее количество дефектов |
5 |
30 |
48 |
82 |
||||
|
Средняя площадь дефекта (см2) |
Группа исследования |
- |
19.4 ± 6.0 |
PU = 0.3 |
47.3 ± 9.6 |
PU = 0.07 |
105.9 ± 42.3 |
PU = 0.7 |
|
Группа сравнения |
7.2 ± 2.2 |
20.85 ± 5.3 |
42.25 ± 7.6 |
105.3 ± 42.4 |
||||
|
Средняя площадь всех дефектов |
7.2 ± 2.2 |
20.6 ± 5.3 |
44.4 ± 8.8 |
105.7 ± 42.1 |
||||
|
Минимальная площадь дефекта (см2) |
Группа исследования |
- |
12.6 |
32.9 |
62.8 |
|||
|
Группа сравнения |
3.53 |
13.7 |
30.2 |
62.8 |
||||
|
Максимальная площадь дефекта (см2) |
Группа исследования |
- |
27.5 |
56.5 |
245.0 |
|||
|
Группа сравнения |
9.42 |
28.3 |
56.7 |
219.9 |
||||
Примечание: уровень статистической значимости различий при PТМФ < 0.05, величины приведены в виде средней и стандартного отклонения средней (M ± SD).
Клинические синдромы у оперированных больных. У 80 пациентов, оперированных с использованием
индивидуальных имплантатов, при клиническом исследовании до операции
диагностировано 167 синдромов. У 39 (48,8 %) человек он был
единственным, у 41 (51,2 %) больного в клинической картине их было
несколько. Из 39 больных, имеющих в клинике один ведущий синдром, у 15
(38,5 %) диагностирован пирамидный, у 9 (23,1 %) – психопатологический,
у 12 (30,8 %) – эпилептический и у 3 (7,6 %) пациентов – афатический
синдром. Из 41 человека, у которого в клинической картине заболевания
исходно было сочетание 128 клинических синдромов у 16 (39,0 %) больных выявлен
астенический (n = 16 случаев от 128 синдромов;
12,5 %), метеопатический (n = 16;
12,9 %) и психопатологический (n = 14; 10,9 %); у 15 человек
(36,5 %) астенический (n = 14;
10,9 %), пирамидный (n = 14;
10,9 %) и метеопатический синдром (n = 15; 11,7 %); у 10 (24,3 %)
афатический (n = 10; 7,8 %), пирамидный (n = 9; 7,0 %) и астенический (n = 10; 7,8 %) и метеопатический синдром (n = 10; 7,8 %).
У 81 больного группы
сравнения клиническими исследованиями установлено до операции 153 синдрома.
36 (44,4 %) человек в клинической картине имели только один, у 45 (55,6 %)
больных их диагностировано от 2 до 3. Из 36 человек, имеющих в клинике
один ведущий синдром, у 13 (36,1 %) диагностирован пирамидный, у 9 (25,1 %)
психопатологический, у 10 (27,7 %) эпилептический и у 4 (11,1 %)
пациентов афатический синдром. Из 45 человек, у которых в клинической
картине заболевания исходно было сочетание 117 клинических синдромов, у 17
(37,8 %) больных выявлен астенический (n = 16 случаев от 117 клинических
синдромов; 13,7 %), метеопатический (n = 16; 13,7 %) и
психопатологический (n = 15; 12,8 %); у 16 человек (35,6 %)
астенический (n =
16; 13,7 %), пирамидный (n =
13; 11,1 %) и метеопатический синдром (n = 13; 11,1 %); у 12
(26,6 %) афатический (n = 9; 7,7 %), пирамидный (n = 7; 6,0 %) и
астенический синдром (n =
12; 10,3 %). Статистический анализ полученных данных показал, что исходно
группы между собой различий не имели, PТМФ = 0,4 (табл. 4).
Таблица 4. Распределение больных с различными синдромами заболевания в зависимости от величины костного дефекта в динамике
|
До операции |
|||||||
|
Число клинических синдромов |
Малые дефекты, количество (%) |
Средние дефекты, количество (%) |
Большие дефекты, количество (%) |
Обширные дефекты, количество (%) |
Общее число синдромов, количество (%)) |
||
|
Группа исследования |
- |
37 |
40 |
90 |
PТМФ = 0.4 |
167 |
|
|
Группа сравнения |
11 |
35 |
34 |
73 |
153 |
||
|
Итого |
11 |
72 |
74 |
163 |
320 |
||
|
После операции |
|||||||
|
Группа исследования |
- |
20 |
28 |
50 |
PТМФ = 0.3 |
98 |
|
|
Группа сравнения |
10 |
25 |
24 |
54 |
113 |
||
|
Итого |
10 |
45 |
52 |
114 |
211 |
||
Примечание: уровень статистической значимости различий при PТМФ < 0,05.
Тканевые изменения головного
мозга у оперированных больных. В
группе исследования из 80 человек, имеющих 144 случая изменений
мозгового вещества, диагностированных методами нейровизуализации, у 16 (19,8 %)
оперированных имелся один вид тканевой патологии в виде гидроцефалии (11,1 %).
65 (90,2 %) больных имели сочетание нескольких видов, выявленных по КТ и
МРТ. У них сочетались 128 случаев тканевых изменений головного мозга: у 27 больных
диагностированы гидроцефалия (n =
22 случаев от 144 тканевых синдромов; 17,2 %), кистозный (n = 18; 14,1 %) и
рубцово-спаечный процесс (n = 17; 13,3 %); у 21 человека (32,3 %)
гидроцефалия (n =
20; 15,6 %), рубцово-спаечные изменения (n = 14; 10,9 %); у 17
(26,2 %) гидроцефалия (n =
10; 7,8 %), диффузно-атрофические изменения (n = 17; 13,3 %) и
порэнцефалия (n =
10; 7,8 %).
В группе сравнения, состоявшей из
81 пациента, выявлено 128 случаев тканевой патологии: у 17 имелся
один вид изменений мозгового вещества в виде гидроцефалии (11,8 %). У 64
(79,1 %) больных суммарно сочеталось 111 таких типов (от 2 до 3 у
каждого пациента), у 24 (37,5 %) диагностирована по КТ и МРТ гидроцефалия
(n =
18 случаев от всех 111 тканевых изменений; 16,2 %),
рубцово-спаечный процесс (n = 17; 15,3 %) и кистозный (n = 18; 16,2 %); у 25 человек
(39,1 %) гидроцефалия (n =
22; 19,8 %), рубцово-спаечные изменения (n = 18; 16,2 %) и у 15
(23,4 %) диффузно-атрофические изменения (n = 15; 13,5 %) и
порэнцефалия (n =
3; 2,7 %).
До проведения краниопластики все
случаи тканевых изменений, выявленные по данным МРТ и КТ головного мозга, в
нашей серии классифицированы на: легкие изменения, которые диагностированы у 35
(21,7 %), средние – у 64 (39,8 %) и тяжелые – у 62 (38,5 %)
человек. Распределение между группами больных по степеням тканевых изменений
мозга не выявило между ними достоверных различий: среди группы легких изменений
PТМФ = 1,0, средних PТМФ = 0,8 и тяжелых PТМФ = 0,7 (табл. 5).
Таблица 5. Распределение больных в зависимости от степени тканевых изменений головного мозга
|
Группы исследования |
Легкие тканевые изменения, количество (%) |
Средние тканевые изменения, количество (%) |
Тяжелые тканевые изменения, количество (%) |
Общее количество (%)) |
|||
|
До операции |
|||||||
|
Группа исследования |
17 (10.6 %) |
PТМФ = 1.0 |
31 (19.3 %) |
PТМФ = 0.8 |
32 (19.9 %) |
PТМФ = 0.7 |
80 (49.7 %) |
|
Группа сравнения |
18 (11.2 %) |
33 (22.4 %) |
30 (16.8 %) |
81 (50.3 %) |
|||
|
Общее количество |
35 (21.7 %) |
64 (41.6 %) |
62 (36.6 %) |
161 (100.0 %) |
|||
|
После операции |
|||||||
|
Группа исследования |
17 (10.6 %) |
PТМФ = 1.0 |
31 (19.3 %) |
PТМФ = 0.5 |
32 (19.9 %) |
PТМФ = 0.4 |
80 (49.7 %) |
|
Группа сравнения |
18 (11.2 %) |
36 (22.4 %) |
27 (16.8 %) |
81 (50.3 %) |
|||
|
Общее количество |
35 (21.7 %) |
67 (41.6 %) |
59 (36.6 %) |
161 (100.0 %) |
|||
Примечание: уровень статистической значимости различий при PТМФ < 0.05.
Таким образом,
пациенты, имеющие костные дефекты черепа, в группе исследования исходно были
сопоставимы с оперированными группы сравнения по количеству больных, по полу,
среднему возрасту, по распределению в зависимости от количества, размеров,
локализации имеющихся костных дефектов, по числу клинических синдромов в
клинической картине заболевания и количеству тканевых изменений головного мозга
(p > 0,05). Имелись статистически значимые различия по числу обширных и
средних дефектов в группе исследования по сравнению с группой сравнения (p <
0,05).
Статистический анализ. Степень достоверности в данном исследовании
определялась при помощи критерия Манна-Уитни
и точного метода Фишера, уровень
статистических значений при p ≤ 0,05. Статистическая
обработка полученных данных проводилась при помощи специализированной
программы «Statistica 10».
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
После проведения реконструктивных оперативных
вмешательств на черепе и закрытия костного дефекта отмечена явная положительная
динамика клинического состояния пациентов. Это связано с тем, что больные стали менее
метеозависимыми. У 80 больных, оперированных с использованием
индивидуальных имплантатов, при клиническом исследовании после проведенной
операции отмечено снижение общего числа ведущих клинических синдромов с 167 до
98 (58,7 %). Из 39 (48,8 %) человек, где он был единственным, у 15
(38,5 %) диагностирован пирамидный, у 10 (25,6 %)
психопатологический, у 9 (23,1 %) эпилептический и у 5 (12,8 %)
афатический синдром. У 41 (51,2 %) оперированного, где в клинической
картине их было несколько, общее число их также значительно уменьшилось с 128
до 59 (60,0 %). При этом среди них у 16 больных выявлен астенический
(n = 3 случая от 59 клинических синдромов;
5,0 %), метеопатический (n = 2; 3,4 %)
и психопатологический (n = 13, 22,0 %); у 15 человек (36,5 %)
астенический (n = 5; 8,5 %), пирамидный
(n = 13; 22,0 %) и метеопатический (n = 1; 1,7 %); у 10 (24,3 %) афатический
(n = 9; 15,3 %), пирамидный (n = 8; 13,6 %), астенический (n = 3; 5,0 %) и метеопатический синдром (n = 2; 3,4 %).
У 81 больного группы
сравнения также установлено снижение числа ведущих синдромов с 153 до 113. 30 человек
в клинической картине имели только один синдром: у 12 (40,0 %)
диагностирован пирамидный, у 12 (40,0 %) психопатологический и у 6 (20,0 %)
пациентов афатический синдром. 30 (37,0 %) человек в клинической картине
имели только один синдром: у 9 (30,0 %) диагностирован пирамидный, у 9
(30,0 %) психопатологический, у 6 (20,0 %) пациентов афатический и у
6 (20,0 %) эпилептический синдром. У 51 (62,9 %) в клинике
сохранялось по несколько клинических синдромов, но общее число их заметно
снизилось с 113 до 83: у 19 (37,3 %) человек выявлен астенический (n = 9 случаев от 83 клинических
синдромов; 10,8 %), метеопатический (n = 6; 7,2 %) и
психопатологический (n = 15; 18,1 %); у 18 человек (35,3 %)
астенический (n =
6; 7,2 %), пирамидный (n =
12; 14,5 %) и метеопатический (n = 8; 9,6 %); у 14
(27,5 %) оперированных афатический (n = 10; 12,0 %), пирамидный
(n =
8; 9,6 %) и астенический синдром (n = 9; 10,8 %).
В
позднем послеоперационном периоде (2 года после оперативного вмешательства)
установлено, что вид используемого имплантата статистически значимо не влияет
на снижение общего количества ведущих клинических синдромов как во всей серии,
так и в двух группах исследования. Но при этом отчетливо прослеживается
снижение числа клинических синдромов в клинической картине заболевания в группе
исследования, по сравнению с группой сравнения: 98 и 113 соответственно (p = 0,3).
Число
клинических синдромов зависит от размеров костного дефекта. Чем больше размеры
дефектов, сформированных после проведенных операций, тем тяжелее клиническая
картина заболевания, проявляющаяся несколькими вышеописанными синдромами (табл. 4).
Проведенные
реконструктивные вмешательства на черепе приводят лишь к небольшим изменениям
количественных случаев и качественных показателей тканевых повреждений
головного мозга в виде стабилизации прогрессирования гидроцефалии и
атрофических процессов, обусловленных сосудистыми нарушениями в головном мозге
при выбухающих и западающих дефектах черепа. В
3 случаях у больных с тяжелыми тканевыми повреждениями мозга, где
использован индивидуальный имплантат, отмечена положительная динамика в виде
уменьшения степени гидроцефалии и восстановление симметрии головного мозга.
При
этом через 2 года после оперативного лечения у всех оперированных (161 человек)
легкие изменения сохранялись также у 35 (21,7 %) больных, средние тканевые
изменения увеличились на 3 и равнялись 67 (41,6 %), а тяжелые уменьшились
соответственно также на 3 и отмечены у 59 (36,6 %) человек (табл. 5).
К этому сроку установлено, что число тканевых
изменений не зависит от характера используемого имплантата, но их количество
по-прежнему зависит от размера костного дефекта черепа. Наибольшее число
тяжелых и средних тканевых повреждений имеется у оперированных с большими и
особенно с обширными костными дефектами, которые формируют хирурги во время
операций с целью адекватной декомпрессии мозга (табл. 6).
Таблица 6. Распределение больных с тканевыми повреждениями мозга в зависимости от величины костного дефекта в динамике
|
Тканевые изменения |
Малые дефекты, количество (%) |
Средние дефекты, количество (%) |
Большие дефекты, количество (%) |
Обширные дефекты, количество (%) |
Общее число тканевых изменений, количество (%) |
||||
|
До операции |
|||||||||
|
Число легких тканевых изменений мозга |
Группа исследования |
- |
5 |
7 |
9 |
21 |
PТМФ = 0.7 |
||
|
Группа сравнения |
3 |
7 |
6 |
5 |
21 |
||||
|
Общее количество |
3 |
12 |
13 |
14 |
42 |
||||
|
Число средних тканевых изменений мозга |
Группа исследования |
- |
13 |
12 |
23 |
48 |
PТМФ = 0,7 |
||
|
Группа сравнения |
2 |
11 |
8 |
19 |
40 |
||||
|
Общее количество |
2 |
24 |
20 |
42 |
88 |
||||
|
Число тяжелых тканевых изменений мозга |
Группа исследования |
- |
3 |
18 |
54 |
75 |
PТМФ = 0.9 |
||
|
Группа сравнения |
- |
2 |
19 |
46 |
67 |
||||
|
Общее количество |
- |
5 |
37 |
100 |
142 |
||||
|
Итого |
5 |
41 |
70 |
156 |
272 |
||||
|
После операции |
|||||||||
|
Число легких тканевых изменений мозга |
Группа исследования |
- |
5 |
7 |
9 |
21 |
PТМФ = 0.7 |
||
|
Группа сравнения |
3 |
7 |
6 |
5 |
21 |
||||
|
Общее количество |
3 |
12 |
13 |
14 |
42 (15.4 %) |
||||
|
Число средних тканевых изменений мозга |
Группа исследования |
- |
13 |
12 |
23 |
48 |
PТМФ = 0.7 |
||
|
Группа сравнения |
2 |
11 |
8 |
19 |
40 |
||||
|
Общее количество |
2 |
24 |
20 |
42 |
88 (32.4 %) |
||||
|
Число тяжелых тканевых изменений мозга |
Группа исследования |
- |
3 |
21 |
51 |
75 |
PТМФ = 0.9 |
||
|
Группа сравнения |
- |
2 |
19 |
46 |
67 |
||||
|
Общее количество |
- |
5 |
40 |
97 |
142 (52.2 %) |
||||
|
Итого |
5 |
41 |
73 |
153 |
272 (100 %) |
||||
Примечание: уровень статистической значимости различий при PТМФ < 0,05.
В послеоперационном периоде после проведенных 169 оперативных
вмешательств со стороны мягких тканей развилось 19 (11,2 %) осложнений. Они были
представлены расхождением краев раны, поверхностным инфицированием мягких
тканей и краевым некрозом кожи. Ни одно из них не привело к
возникновению внутричерепных гнойных процессов, летальных случаев зафиксировано
не было. У 5 (3,0 %) человек в
области операционного шва возникли нагноения мягких тканей, с которыми не
удалось справиться консервативно, что привело к дополнительному вмешательству и
удалению имплантатов. В группе с использованием индивидуальных титановых
имплантатов проведено 84 оперативных вмешательства, при этом в 4 случаях
развились осложнения, что составило 4,8 %. В том числе у 2 (2,3 %)
пациентов из-за прогрессирования осложнения проведено удаление имплантата. При
использовании стандартных имплантатов среди 85 операций диагностировано 15
(17,6 %) осложнений. Из них в 3 (3,5 %) случаях в области
операционного шва произошло развитие и прогрессирование гнойного процесса, что
привело к удалению имплантата. Частота послеоперационных осложнений была
ассоциирована с обширной площадью дефекта и превалировала в группе, где
использовались стандартные титановые пластины.
В связи с этим нами было проанализирована длительность
оперативных вмешательств по закрытию обширных дефектов черепа в тех случаях,
когда были зафиксированы осложнения, данные представлены в таблице 7. Из нее
следует, что продолжительность оперативного вмешательства при использовании
индивидуальных имплантатов статистически значимо ниже по сравнению с
использованием стандартных имплантатов. Это связано с тем, что индивидуальный
имплантат уже изготовлен до операции и его не надо формировать в соответствии с
анатомическими особенностями черепа в области обширного дефекта. Установка же
стандартного имплантата отнимает значительно большее количество времени при
открытой операционной ране.
Таблица 7. Длительность оперативного вмешательства при закрытии обширных дефектов костей черепа
|
Группы больных |
Количество осложнений |
Минимальное время (мин) |
Максимальное время (мин) |
Среднее время M ± m (мин) |
|
Исследуемая группа |
4 |
100.0 |
150.0 |
125.0 ± 10.4 |
|
Сравниваемая группа |
15 |
100.0 |
400.0 |
209.0 ± 18.6 |
|
Итого |
PU = 0.01 |
|||
|
19 |
100.0 |
400.0 |
191.3 ± 16.7 |
|
Примечание: PU – уровень статистической значимости различий между группами по критерию Манна-Уитни p < 0.05.
У ряда больных при закрытии обширных дефектов черепа возникает однотипная ошибка. Она заключается в неполном закрытии дефекта. В нашем клиническом материале это выявлено только у оперированных с использованием стандартных титановых имплантатов у 5 (6,2 %) из 81 человека. Послеоперационная летальность отсутствовала.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящей работе,
основанной на моноцентровом когортном исследовании, проведен проспективный
анализ (с 2017 по 2019 год) с захватом исторического контроля (с 2009 по
2016 год) клинических результатов реконструктивных нейрохирургических
вмешательств по закрытию дефектов черепа стандартными имплантатами из листового
гладкого титана и имплантатами, изготовленными из порошкового титана с
использованием компьютерного моделирования и трехмерной печати.
Оценка клинических результатов реконструктивных
операций на черепе основана в первую очередь на динамике клинических синдромов
и тканевых изменений головного мозга больных по данным КТ и МРТ изображений с
дефектами черепа различного размера и локализации в соответствии с
классификацией, разработанной в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [6].
По данным отечественных исследователей, порядка 70 % оперированных с
дефектами черепа после их закрытия возвращаются к труду, учебе. Но подобных
нашим исследованиям работ с детальным изложением клинических результатов с
данной патологией в послеоперационном периоде не опубликовано. В мире имеются
публикации, отражающие результаты хирургии пациентов с дефектами черепа, но они
основаны на других клинических данных [5, 17-24].
В нашей работе установлено, что как до операции, так и
в позднем послеоперационном периоде наблюдения клиническая картина заболевания
и число клинических синдромов зависели от размеров костного дефекта черепа. Чем
больше были размеры дефектов, сформированных после проведенных операций, тем
тяжелее была клиническая картина заболевания, тем больше синдромов ее
составляло. Вид используемого имплантата статистически значимо не влияет на
снижение общего количества ведущих клинических синдромов как во всей серии
наблюдения, так и в двух группах исследования. Но при этом отчетливо
прослеживается снижение числа клинических синдромов в клинической картине
заболевания в группе исследования по сравнению с группой сравнения (p = 0,3), что при увеличении объема выборки
больных может иметь статистическую достоверность.
Реконструктивные вмешательства,
направленные на закрытие дефектов черепа у больных, ведут лишь к минимальным
изменениям количественных и качественных показателей имеющихся тканевых
изменений головного мозга в виде стабилизации атрофических процессов,
обусловленных сосудистыми нарушениями в головном мозге, и прогрессирования
гидроцефалии при выбухающих и западающих дефектах. Имеющиеся нарушения в
различные сроки наблюдения также не зависят от вида используемого имплантата,
но их число по-прежнему зависит от размера костного дефекта черепа. Наибольшее
количество тяжелых и средних тканевых повреждений имеют больные с большими и
особенно с обширными костными дефектами.
Среди
всей серии оперированных в послеоперационном периоде со стороны мягких тканей
развилось 11,2 % осложнений. Они
были представлены расхождением краев раны, поверхностным инфицированием мягких
тканей и краевым некрозом кожи. Ни одно
из них не привело к возникновению гнойных внутричерепных процессов, которые
явились бы причиной летального исхода. У 3,0 % оперированных в
области операционного шва возникли нагноения мягких тканей. Число подобных
осложнений сопоставимо с литературными данными [6, 17-19, 25-27]. Авторы
сообщают о развитии гнойно-воспалительных осложнений у данной группы больных в
ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в 3,1-16,0 % случаев.
Из-за прогрессирования местных нагноений
у больных с использованием имплантатов, изготовленных из порошкового титана, и
стандартных имплантатов в 2,3 % и 3,5 % случаев соответственно
проведено их удаление. Полученные нами данные о частоте удаления имплантатов,
ниже представленных в литературе, которые встречаются у больных с аналогичной
патологией от 4-25 % [20, 26-32].
Гнойный процесс с индивидуальными
имплантатами носил локальный характер – только в месте дефекта кожи. Подобное
течение нагноения мягких тканей отмечено Gilardino M.S. et al., (2015) при использовании индивидуального
имплантата, изготовленного из титанового порошка [20]. Из-за хорошей интеграции
с мягкими тканями по всей площади имплантата свободное пространство на наружной
и внутренней его поверхности отсутствовало. Это и не позволяло распространяться
гнойному отделяемому вдоль трансплантата. Удаление его представляло непростую
задачу, так как он с трудом отделялся от окружающих тканей. При стандартном
титановом имплантате гнойный процесс из-за невыраженного рубцового процесса на
границе имплантат-мягкие ткани, распространялся вдоль всего ложа, поэтому его
удаление не сопровождалось техническими сложностями.
Наибольшее число послеоперационных осложнений со
стороны мягких тканей возникает после реконструктивных операций при обширных
дефектах черепа и использовании стандартного имплантата. Это объясняется
большей травматизацией мягких тканей и увеличением продолжительности операции.
Время проведения реконструктивного вмешательства при стандартном имплантате при
закрытии обширного дефекта черепа в 1,5 раза больше, чем при операции с
использованием индивидуального. Последним всегда надежно и полностью закрывается костный дефект любого размера и
локализации.
ВЫВОДЫ:
1. Лучшие
клинические результаты реконструктивной хирургии на черепе в виде снижения
числа клинических синдромов в картине заболевания позднего послеоперационного
периода наблюдения получены при использовании индивидуального имплантата.
2. Чем
больше размеры костного дефекта черепа, тем выше частота встречающихся
синдромов заболевания и степень тканевых повреждений головного мозга,
выявленных при КТ и МРТ исследованиях.
Информация о финансировании и конфликте интересов.
Исследование не имело
спонсорской поддержки.
Авторы декларируют
отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией
настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Kolias AG, Viaroli E, Rubiano AM, Adams H,
Khan T, Gupta D, et al. The current status of decompressive craniectomy in
traumatic brain injury. Current trauma reports.
2018; 4(4): 326-332. DOI: https://doi.org/10.1007/s40719-018-0147-x
2. Kelly ML, Shammassian B,
Roach MJ, Thomas C, Wagner AK. Craniectomy and craniotomy in traumatic brain
injury: a propensity-matched analysis of long-term functional and quality of
life outcomes. World neurosurgery.
2018; 118: e974-e981. DOI: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.07.124
3. Segal DH, Oppenheim JS, Murovic JA.
Neurological recovery after cranioplasty. Neurosurgery.
1994; 34(4): 729-731. DOI: 10.1227/00006123-199404000-00024
4. Honeybul S, Morrison DA, Ho KM, Lind CR, Geelhoed E. A
randomized controlled trial comparing autologous cranioplasty with custom-made
titanium cranioplasty. Journal of
Neurosurgery. 2017; 126(1): 81-90. DOI: 10.3171/2015.12.jns152004
5. Wiggins A, Austerberry R,
Morrison D, Ho KM, Honeybul S. Cranioplasty with custom-made titanium plates –
14 years experience. Neurosurgery.
2013; 72(2): 248-256. DOI: https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e31827b98f3
6. Konovalov AN, Potapov AA,
Likhterman LB, Kornienko VN, Kravchuk AD, Okhlopkov VA, et al. Reconstructive
and minimally invasive surgery of consequences of traumatic brain injury. Moscow:
Publishing office IP "T.A. Alekseeva". 2012; 320 p. Russian (Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Кравчук А.Д., Охлопков В.А. и др. Реконструктивная
и минимально инвазивная хирургия последствий черепно-мозговой травмы. Москва: Издательство
ИП «Т.А. Алексеева», 2012. 320 с.)
7. Brazinova A, Rehorcikova V,
Taylor MS, Buckova V, Majdan M, Psota M, et al. Epidemiology of traumatic brain
injury in Europe: a living systematic review. Journal of neurotrauma. 2016; 33: 1-30. DOI: https://doi.org/10.1089/neu.2015.4126
8. Balyazin-Parfenov IV,
Balyazin VA, Shelyakina TV, Tarnopolskaya O.V. Epidemiology of primary tumors
of the brain in Rostov region in 2010-2015. Kuban Scientific Medical Herald. 2016; 3:
15-20. Russian
(Балязин-Парфенов И.В., Балязин В.А., Шелякина Т.В., Тарнопольская О.В.
Эпидемиология первичных опухолей головного мозга в Ростовской области за
2010-2015 годы //Кубанский научный медицинский вестник. 2016. № 3. C. 15-20)
9. Karpova EN, Muravyev KA, Muravyeva VN, Karpov S.M., Shevchenko PP, Vyshlova IA, et al. Epidemiology and
risk factors of development of ischemic stroke. Modern Problems of Science and Education. 2015; 4:
441-441. Russian (Карпова
Е.Н., Муравьев К.А., Муравьева В.Н., Карпов С.М., Шевченко П.П., Вышлова И.А. и
др. Эпидемиология и факторы риска развития ишемического инсульта //Современные
проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 441-441)
10. Feygin AV, Zolotenkova GV,
Gorelkin DG, Romanko NA, Tarkhnishili GS. Constructive fractures of cranial
vault with evident degenerative changes in bone tissue. Forensic Medicine. 2015; 1(1):
35-38. Russian (Фейгин А.В.,
Золотенкова Г.В., Горелкин Д.Г., Романько Н.А., Тархнишвили Г.С.
Конструкционные переломы свода черепа с резко выраженными дегенеративными
изменениями костной ткани //Судебная медицина. 2015. Т. 1, № 1. С. 35-38)
11. Andreeva IV, Vinogradov AA,
Orzulova EV, Bondarenko OV Craniotopography of parietal bone of cranial vault
of human. Herald of Lugansk National
University named after Taras Shevchenko. Biological Sciences. 2013. 278(19):
79-85. Russian (Андреева
И.В., Виноградов А.А., Орзулова Е.В., Бондаренко О.В. Краниотопография теменной
кости свода черепа человека //Вісник Луганського національного університету
імені Тараса Шевченка. Біологічні науки. 2013. № 19(278). С. 79-85)
12. Moon JW, Hyun DK.
Decompressive craniectomy in traumatic brain injury: a review article. Korean journal of neurotrauma. 2017;
13(1): 1-8
13. Novik AA, Ionova TI, Kaynd P
A concept of study of life quality in medicine. Spb: Elbi, 1999, 140 p. Russian (Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция
исследования качества жизни в медицине. СПб: Элби, 1999. 140 с.)
14. Spilker B. Quality of life
and pharmacoeconomics in clinical trial. Philadelphia: Lippincott Raven, 1996.
1259 p.
15. Siaquet MJ, Hays RD, Fayers
PM. Quality of life assessment in clinical trial. Oxford University Press,
1998. 360 p.
16. Potapov AA, Kravchuk AD,
Likhterman LB, Okhlopkov VA, Chobulov SA, Maryakhin AD, et al. Reconstructive
surgery of skull defects: clinical recommendations. Moscow, 2015. 22 p. Russian
(Потапов А.А., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Охлопков В.А., Чобулов С.А., Маряхин А.Д. и др. Реконструктивная хирургия дефектов черепа: клинические рекомендации. Москва, 2015. 22 с.)
17. Quah BL, Low HL, Wilson MH,
Bimpis A, Nga VD, Lwin S, et al. Is there an optimal time for performing
cranioplasties? Results from a prospective multinational study. World Neurosurgery. 2016; 94: 13-17.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2016.06.081
18. Schuss P, Vatter H,
Marquardt G, Imöhl L, Ulrich CT, Seifert V, et al. Cranioplasty after
decompressive craniectomy: the effect of timing on postoperative complications.
Journal of neurotrauma. 2012; 29(6):
1090-1095. DOI: https://doi.org/10.1089/neu.2011.2176
19. Wolff A, Santiago GF,
Belzberg M, Huggins C, Lim M, Weingart J, et al. Adult cranioplasty
reconstruction with customized cranial implants: preferred technique, timing,
and biomaterials. Journal of Craniofacial
Surgery. 2018; 29(4): 887-894
20. Gilardino MS, Karunanayake
M, Al-Humsi T, Izadpanah A, Al-Ajmi H, Marcoux J, et al. A comparison and cost
analysis of cranioplasty techniques: autologous bone versus custom
computer-generated implants. Journal of
Craniofacial Surgery. 2015; 26(1): 113-117. DOI: 10.1097/scs.0000000000001305
21. Sinbukhova EV, Kravchuk AD, Lubnin AYu,
Danilov GV, Okhlopkov VA, Stepnova LA. Time course of cognitive functions in
patients with skull defects after reconstructive interventions. Archive of Internal Medicine. 2017; 7(2(34)): 131-138. Russian (Синбухова
Е.В., Кравчук А.Д., Лубнин А.Ю., Данилов Г.В., Охлопков В.А., Степнова Л.А.
Динамика когнитивных функций у пациентов с дефектами черепа после проведения
реконструктивных вмешательств //Архив внутренней медицины. 2017. Т. 7, № 2(34). С.
131-138.) DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-2-131-138
22. Koropushko NA, Mishinov SV, Kangeldiev AE,
Stupak VV. Cosmetic results of reconstructive neurosurgical interventions for
the skull. Polytrauma. 2020; 1:
35-43. Russian (Копорушко Н.А., Мишинов С.В., Кангельдиев
А.Э., Ступак В.В. Косметические результаты реконструктивных нейрохирургических
вмешательств на черепе //Политравма. 2020. № 1. С. 35-43.) DOI: 10.24411/1819-1495-2020-1000
23. Luo J, Liu B, Xie
Z, Ding S, Zhuang Z, Lin L, et al. Comparison of manually shaped and computer
shaped titanium mesh for repairing large frontotemporoparietal skull defects
after traumatic brain injury. Neurosurgery
Focus. 2012; 33(1): E13. URL: http://thejns.org/doi/10.3171/2012.2.FOCUS129
24. Williams LR, Fan KF, Bentley RP. Custom-made
titanium cranioplasty: early and late complications of 151 cranioplasties and
review of the literature. International
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2015; 44(5): 599-608. DOI: 10.1016/j.ijom.2014.09.006
25. Wiggins A, Austerberry R,
Morrison D, Ho KM, Honeybul S. Cranioplasty with custom-made titanium plates – 14
years experience. Neurosurgery. 2013;
72(2): 248-256. DOI: https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e31827b98f3
26. Lee L, Ker J, Quah BL, Chou
N, Choy D, Yeo TT. A retrospective analysis and review of an institution's
experience with the complications of cranioplasty. British journal of neurosurgery. 2013. 27(5): 629-635. DOI:
10.3109/02688697.2013.815313
27. Rosenthal G, Ng I, Moscovici
S, Lee KK, Lay T, Martin C, et al. Polyetheretherketone implants for the repair
of large cranial defects: a 3-center experience. Neurosurgery. 2014; 75(5): 523-529. DOI: https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000000477
28. Punchak M, Chung LK, Lagman
C, Bui TT, Lazareff J, Rezzadeh K, et al. Outcomes following
polyetheretherketone (PEEK) cranioplasty: systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Neuroscience. 2017;
41: 30-35. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jocn.2017.03.028
29. Williams LR, Fan KF, Bentley RP. Custom-made titanium
cranioplasty: early and late complications of 151 cranioplasties and review of
the literature. International journal of
oral and maxillofacial surgery. 2015; 44(5): 599-608. DOI:
https://doi.org/10.1016/j.ijom.2014.09.006
30. Wachter D, Reineke K, Behm T,
Rohde V. Cranioplasty after decompressive hemicraniectomy: underestimated
surgery-associated complications? Clinical
neurology and neurosurgery. 2013; 115(8): 1293-1297. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2012.12.002
31. Posti JP, Yli-Olli M, Heiskanen L, Aitasalo KM, Rinne J, Vuorinen
V, et al. Cranioplasty after severe
traumatic brain injury: effects of trauma and patient recovery on cranioplasty
outcome. Frontiers in neurology.
2018; 9: 223. DOI: https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00223
32. Hutchinson PJ, Kolias AG, Tajsic T, Adeleye
A, Aklilu AT, Apriawan T, et al.
Consensus statement from the International Consensus Meeting on the role of
decompressive craniectomy in the management of traumatic brain injury. Acta neurochirurgica. 2019; 161(7):
1261-1274. DOI: https://doi.org/10.1007/s00701-019-03936-y
Статистика просмотров
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
