СИСТЕМА КРОВИ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СРОКАХ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Макшанова Г.П., Устьянцева И.М., Хохлова О.И.
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Кемерово, Россия
ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Одной из актуальных проблем современной медицины является политравма, которая в списке причин летальных исходов у мужчин работоспособного возраста (18-40 лет) занимает третье место после онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний (данные ВОЗ). Летальный исход в раннем периоде после травмы, как правило, вызван шоком и массивной кровопотерей, в позднем – сопутствующими осложнениями (тромбоэмболии, пневмонии и инфекционные процессы).
Возникающие при политравме осложнения обусловлены динамическими изменениями в коагуляционном гемостазе, снижением иммунитета [1]. Это, в свою очередь, может быть вызвано нарушением функции форменных элементов крови [2, 3].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В клинических условиях было обследовано 60 пострадавших c политравмой в результате дорожно-транспортного происшествия, в том числе 43 мужчины и 17 женщин в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст 39,5 ± 3,6 лет), поступивших в критическом состоянии в отделение реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого в период с января по декабрь 2016 г. Пострадавшие были доставлены в течение 2 часов с момента травмы с травматическим шоком II-III степени (степень тяжести по шкале APACHE-III ≈ 76 баллов), с предполагаемой кровопотерей 1200-1500 мл (> 20 % объема циркулирующей крови (ОЦК)). Индивидуальная оценка величины кровопотери проводилась по сумме наружной и полостной кровопотери с учетом ориентировочной кровопотери при переломах. Критерии включения пострадавших в программу исследования: возраст от 16 до 65 лет, наличие тяжелых множественных (n = 21) или сочетанных (n = 39) повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА). Критерии исключения из исследования: тяжелая черепно-мозговая и/или абдоминальная травма.
Ретроспективно, в зависимости от сроков оперативного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата больные были разделены на 2 группы. Пациентам основной (1-й) группы (23 мужчины и 8 женщин) проводили раннее оперативное лечение – в течение 1-х суток от момента травмы. В группу сравнения (2-ю) вошли пострадавшие (20 мужчин и 9 женщин), которым было выполнено отсроченное оперативное лечение – позднее 3-х суток после травмы. Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей в возрасте 20-50 лет.
Характеристика обследуемых пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика обследуемых пациентов с политравмой при поступлении

 

Показатели

Основная группа
(n = 31)

Группа сравнения
(n = 29)

p-значение

Возраст, лет

38.8 ± 3.09

40.1 ± 4.18

0.216

Пол, м/ж

23 (8)

20 (9)

 

Характер травмы (n =, (%)):
- сочетанная,
- множественная


20 (64.5 %)
11 (35.5 %)


19 (65.5 %)
10 (34.5 %)

 

Степень тяжести по APACHE-III (баллы)

75.9 ± 12.1

77.1 ± 12.9

0.68

Объем кровопотери (л)

1.29 ± 0.200

1.15 ± 0.160

0.55

ЧСС, /мин.

115.0 ± 6.20

110.0 ± 5.80

0.59

АД ср.

65.0 ± 2.40

64.0 ± 2.56

0.28

Примечание: ЧСС – частота сердечных сокращений; АД ср. – среднее артериальное давление. APACHE III – (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation – оценка острого физиологического и хронического здоровья, Knaus W., 1985).

Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) с получением письменного согласия пациентов на участие в исследовании (или их близких родственников, в случае ограниченной способности больного к общению) и одобрено локальным этическим комитетом центра.
Показатели венозной крови исследовали при поступлении и на 1, 2, 3, 5, 7, 10, 15, 21-е сутки после травмы. Определяли гематологические параметры (количество эритроцитов, тромбоцитов, концентрацию гемоглобина) на анализаторе «Sismex ХТ 4000i» (Япония).
Способность эритроцитов к агрегации определяли на пьезодинамическом эритроагрегометре «Тест-2»; деформационную способность эритроцитов – вискозиметрически на ротационном вискозиметре (Россия) при скоростях сдвига в диапазоне от 10 до 200 с-1.
Способность тромбоцитов к агрегации определяли на агрегометре фирмы «BIO/DATA Corporation» (США). Концентрацию фибриногена и протромбиновый индекс (ПТИ) определяли в плазме крови на коагулометре STA COMРACT («Stago», Франция).
Определение спонтанного НСТ-теста (НСТ-сп.) проводили по B.N. Park (1971) в модификации А.Н. Маянского (1983), стимулированного НСТ-теста (НСТ-ст.) по R.S. Baechner (1968). Определение бактерицидности проводили с микробной культурой Staphylococcus aureus.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы «IBM SPSS Statistics 20». Вычислялись среднее арифметическое значение (М), ошибка средней арифметической величины (m). Результаты проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В случае, когда закон распределения измеряемых величин можно было считать нормальным, различия между группами выявляли с помощью однофакторного дисперсионного анализа с последующей процедурой множественных попарных сравнений Тьюки при общем уровне значимости 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На момент поступления в стационар пострадавших с политравмой статистически значимых различий по тяжести состояния, определяемой по шкале APACHE-III, между группами не отмечено (табл. 1).
Тяжесть состояния больных с политравмой клинически выражалась нарушениями системной гемодинамики: частота сердечных сокращений у них на момент поступления в стационар была выше контрольных данных на 43 % (р < 0,05), а среднее АД – ниже на 28 % (р < 0,05). Эти изменения со стороны системного кровообращения были обусловлены кровопотерей (табл. 1).
В результате кровопотери у больных с политравмой развивалась острая постгеморрагическая анемия: снижалось количество эритроцитов (на 27 %, р < 0,05) и гемоглобина (на 30 %, р < 0,05), что характерно для пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы [4]. Несмотря на возмещение кровопотери, анемия нарастала, достигая максимума на 3-5-е сутки после травмы, что, по-видимому, было обусловлено гемодилюцией [5]. Установлено, что при травмах с острой кровопотерей фаза гемодилюции развивается позже – на 5-8 сут., вместо 1-2 сут. после «чистого» кровотечения [6].
Анемия сохранялась до конца периода наблюдения (21-е сутки), вероятно, в результате снижения пластических функций красного костного мозга и усиления гемолиза эритроцитов [7].
К 7-м суткам наблюдения состояние больных основной группы значительно улучшилось, что подтверждалось снижением количества баллов по шкале APACHE-III до 44 ± 8,5. В то время как у больных с отсроченным оперативным вмешательством на ОДА в этот же период наблюдения состояние было более тяжелым – количество баллов по шкале APACHE-III равнялось 60 ± 8,5 балла (рис. 1).
 

Рисунок 1. Сравнительная динамика степени тяжести состояния больных с политравмой по шкале APACHE-III при раннем (1-я группа) и отсроченном (2-я группа) оперативном лечении повреждений опорно-двигательного аппарата

Рисунок 1

* – статистически значимые различия между группами

 

В течение наблюдаемого периода ЧСС у пациентов обеих групп поддерживалась на более высоком уровне, чем в норме, но в период с 5-х по 21-е сутки наблюдения у больных с ранним оперативным лечением повреждений ОДА ЧСС была в среднем на 10,5 % (р < 0,05) ниже, чем у пациентов с отсроченной операцией (рис. 2).

 

Рисунок 2. Сравнительная динамика ЧСС у больных с политравмой при раннем (1-я группа) и отсроченном (2-я группа) оперативном лечении повреждений опорно-двигательного аппарата

Рисунок 2

* – статистически значимые различия между группами

 

Улучшение состояния пациентов и более ранняя нормализация ЧСС у пострадавших с политравмой при проведении им раннего оперативного лечения может свидетельствовать о сохранности у них компенсаторных механизмов. Подтверждением этого являлись особенности изменения функциональных свойств эритроцитов. В результате снижения ОЦК и анемии развивалась гипоксия смешанного генеза (циркуляторная и гемическая), которая усугублялась возрастанием агрегируемости эритроцитов и снижением их деформируемости [6]. Но у пациентов с отсроченным оперативным лечением повреждений ОДА способность эритроцитов к агрегации была значительно выше (индекс агрегации превышал в среднем на 33 % (р < 0,05), коэффициент агрегации – на 83 % (р < 0,05)), а деформационная способность – ниже, чем у пациентов 1-й группы [3, 8] (табл. 2).

Таблица 2. Динамика изменения индекса (J) и коэффициента (К) агрегации, и индекса деформируемости (Id) эритроцитов у пострадавших с политравмой при раннем (I группа, n = 31) и отсроченном (II группа, n = 29) оперативном лечении (М ± m)
 

Период наблюдения

Группа

Индекс агрегации
(J • 102)

Коэффициент агрегации
(К • 102)

Индекс деформируемости (Id)

Поступление

Контрольная

3.61 ± 0.190

1.44 ± 0.220

1.12 ± 0.003

I

4.71 ± 0.170*

3.73 ± 0.220*

1.09 ± 0.008*

II

4.72 ± 0.180*

3.7 ± 0.21*

1.09 ± 0.008*

1-е сутки

I

4.34 ± 0.150*

2.21 ± 0.190*

1.11 ± 0.003*,**

II

5.98 ± 0.150*,**

3.97 ± 0.210*,**

1.08 ± 0.004*

5-е сутки

I

6.09 ± 0.220*

6.15 ± 0.200*

1.10 ± 0.007*

II

6.97 ± 0.170*,**

6.64 ± 0.190*

1.06 ± 0.005*,**

7-е сутки

I

6.86 ± 0.230*

5.02 ± 0.180*

1.11 ± 0.005

II

7.3 ± 0.20*

7.18 ± 0.220*,**

1.08 ± 0.006*,**

10-е сутки

I

5.04 ± 0.130*

3.45 ± 0.160*

1.11 ± 0.004*

II

7.06 ± 0.180*,**

7.9 ± 0.23*,**

1.09 ± 0.006*,**

15-е сутки

I

4.7 ± 0.13*

3.02 ± 0.160*

1.11 ± 0.006

II

6.02 ± 0.170*,**

4.88 ± 0.170*,**

1.10 ± 0.007*

21-е сутки

I

4.6 ± 0.15*

2.72 ± 0.150*

1.12 ± 0.008

II

5.78 ± 0.200*,**

4.39 ± 0.200*,**

1.11 ± 0.005

Примечание: (*) – статистически значимые различия по t-критерию Стьюдента в сравнении с контрольными значениями; (**) – между группами, при р < 0,05

 

Описанные нарушения агрегационной и деформационной способности эритроцитов у пациентов группы сравнения могли приводить к нарушениям кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, усугубляя гипоксию в отдельных органах и тканях и способствуя развитию местных осложнений у этих больных в виде эндобронхита (19,6 % случаев), остеомиелита (7,8 % случаев), некрозов и пролежней (4,2 % случаев), острого уретрита (3,9 % случаев) [3].
Кроме местных осложнений, у пострадавших с политравмой часто развивались пневмония (23,5 % случаев) и ОРДС (23,5 % случаев). Возникновение таких грозных для жизни больных осложнений могло быть обусловлено дисфункцией иммунной системы, наблюдаемой при политравме [9, 10]. При этом общее количество осложнений у пострадавших сравниваемой группы было практически в 3 раза больше (50,1 % против 17,2 % (р < 0,05)), чем у больных основной группы [3]. Это, по-видимому, было обусловлено более выраженным нарушением функции неспецифического звена иммунитета.
Данное предположение подтверждалось снижением функциональной активности нейтрофилов у пациентов с отсроченной операцией. Так, исследование бактерицидности нейтрофилов (с живой культурой микроорганизмов) показало, что если у пострадавших с ранним оперативным лечением бактерицидность нейтрофилов повышалась уже при их поступлении в стационар (на 30 %, р < 0,05) и продолжала нарастать, с максимумом повышения на 2-е и 3-и сутки, то у пациентов с отсроченной операцией этот показатель увеличивался кратковременно, с пиком на 1-е сутки наблюдения. Кроме этого, у пациентов 2-й группы сохранялся неизменным стимулированный НСТ-тест (тест восстановления нитросинего тетразолия) наряду с положительной динамикой спонтанного НСТ-теста (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика бактерицидности нейтрофильных гранулоцитов, НСТ-спонтанного (НСТ-сп.) и НСТ-стимулированного (НСТ-ст.) у пострадавших с политравмой при раннем (I группа, n = 28) и отсроченном (II группа, n = 27) оперативном лечении (М ± m)

 

Период наблюдения

Группа

Бактерицидность, % киллинга микробов

НСТ-сп.
• 109

НСТ-ст.
• 109

Поступление

Контрольная

39.2 ± 0.89

0.14 ± 0.020

0.4 ± 0.03

I

51.1 ± 0.90*

0.19 ± 0.030

0.42 ± 0.090

II

51.9 ± 0.80*

0.189 ± 0.0200

0.41 ± 0.080

1-е сутки

I

57.3 ± 1.10*

0.27 ± 0.050*

0.56 ± 0.050*

II

56.4 ± 1.20*

0.26 ± 0.030*

0.4 ± 0.03**

2-е сутки

I

64.3 ± 1.30*

0.34 ± 0.040*

0.58 ± 0.060*

II

46.3 ± 1.30*,**

0.24 ± 0.020*,**

0.42 ± 0.040**

3-е сутки

I

66.1 ± 1.50*

0.29 ± 0.020*

0.57 ± 0.050*

II

40.4 ± 1.70*,**

0.22 ± 0.020*,**

0.44 ± 0.030**

5-е сутки

I

55.2 ± 1.04*

0.26 ± 0.020*

0.49 ± 0.030*

II

42.1 ± 1.30*,**

0.20 ± 0.020*,**

0.48 ± 0.020*

7-е сутки

I

53.3 ± 1.10*

0.17 ± 0.010

0.49 ± 0.020*

II

31.3 ± 0.92*,**

0.19 ± 0.020

0.44 ± 0.030

10-е сутки

I

45.3 ± 0.99*

0.16 ± 0.010

0.48 ± 0.010*

II

30.4 ± 0.99*,**

0.16 ± 0.040

0.36 ± 0.040**

15-е сутки

I

42.5 ± 0.97*

0.15 ± 0.030

0.42 ± 0.030

II

34.2 ± 1.20*,**

0.15 ± 0.020

0.42 ± 0.040

21-е сутки

I

40.1 ± 0.98

0.14 ± 0.030

0.40 ± 0.050

II

36.1 ± 0.99*,**

0.15 ± 0.020

0.40 ± 0.030

Примечание: (*) – статистически значимые различия по t-критерию Стьюдента в сравнении с контрольными значениями; (**) – между группами, при р < 0,05

 

Снижение активности нейтрофилов у пациентов с отсроченной операцией, по-видимому, связано с вероятностью прогрессирования у них системного воспалительного ответа [11]. Ключевыми клетками в развитии процесса системного воспалительного ответа являются макрофаги, которые выделяют цитокины, главным образом, фактор некроза опухоли (ФНО-α), ИЛ-1 и ИЛ-6. В динамике травматической болезни выявляется сильная корреляционная связь между показателями цитокинов и гемокоагуляции [12]. В связи с этим мы исследовали динамику системы гемостаза у пострадавших с политравмой.
У больных с политравмой возникала гиперкоагуляция. Известно, что при травме в системе гемостаза отмечаются 2 последовательные фазы: кратковременная – сразу вслед за травмой – гипокоагуляция и более длительная последующая гиперкоагуляция [4]. Повышение протромбинового индекса (ПТИ), наблюдаемое до 10-х суток наблюдения, свидетельствовало об усилении свертывания крови, а именно об активации внешнего пути системы гемостаза [13]. При этом у больных группы сравнения гиперкоагуляция крови была более выраженной, чем у пациентов основной группы, что характеризовали более высокие цифры ПТИ в течение этого периода наблюдения (табл. 4).

 

Таблица 4. Динамика ПТИ, количества фибриногена и тромбоцитов, агрегационной способности тромбоцитов (при использовании индукторов: АДФ, адреналина, ристомицина) в крови пациентов с политравмой при раннем (I группа, n = 31) и отсроченном (II группа, n = 29) оперативном лечении (М ± m)

 

Период наблюдения

Группа

Показатель / Value

ПТИ

(%)

Фибриноген (г/л)

Количество тромбоцитов

(• 1011/l)

Агрегация тромбоцитов

АДФ

Адреналин

Ристомицин

Поступление

Контрольная

90.5 ± 1.66

2.89 ± 0.230

232.7 ± 5.57

60.7 ± 2.31

56.99 ± 2.980

65.7 ± 2.30

I

95.5 ± 1.29*

2.41 ± 0.400

206.6 ± 7.22*

66.5 ± 3.69

60.8 ± 2.98

69.4 ± 2.34

II

96.2 ± 1.89*

2.28 ± 0.310

202.9 ± 6.07*

67.1 ± 3.12

61.99 ± 2.130

69.9 ± 2.04*

1-е сутки

I

96.7 ± 1.39*

3.81 ± 0.230*

162.3 ± 5.25*

64.1 ± 3.31

64.8 ± 3.18

65.1 ± 3.70

II

112.4 ± 2.55*,**

4.27 ± 0.350*

199.6 ± 13.71*,**

67.5 ± 3.50

65.9 ± 3.12*

66.5 ± 2.13

2-е сутки

I

99.2 ± 1.87*

7.05 ± 0.420*

140.1 ± 3.24*

70.9 ± 3.21*

67.4 ± 3.05*

66.5 ± 3.17

II

111.7 ± 2.83*,**

6.84 ± 0.650*

188.7 ± 16.05*,**

70.99 ± 2.320*

65.4 ± 2.50*

67.8 ± 2.59

3-и сутки

I

105.4 ± 1.60*

7.87 ± 0.530*

161.9 ± 3.84*

69.1 ± 2.18*

65.4 ± 2.71*

78.9 ± 2.11*

II

106.5 ± 2.85*

7.74 ± 0.660*

164.8 ± 12.10*

70.8 ± 2.34*

66.3 ± 2.51*

72.8 ± 2.12*,**

5-е сутки

I

102.8 ± 1.79*

9.21 ± 0.650*

203.1 ± 9.94*

62.5 ± 2.56

71.2 ± 2.73*

72.1 ± 2.16*

II

107.4 ± 2.29*

9.07 ± 0.600*

186.2 ± 12.09*

75.2 ± 2.16*,**

79.9 ± 3.14*,**

77.8 ± 2.21*

7-е сутки

I

101.3 ± 1.72*

8.37 ± 0.650*

244.9 ± 9.04

62.0 ± 3.15

69.1 ± 2.40*

66.9 ± 2.64

II

102.4 ± 2.09*

8.77 ± 0.320*

245.6 ± 8.86

74.7 ± 2.61*,**

78.4 ± 2.01*,**

78.6 ± 2.23*,**

10-е сутки

I

95.8 ± 1.91*

7.61 ± 0.52*

364.2 ± 14.96*

61.5 ± 2.64

69.3 ± 2.16*

66.2 ± 2.64

II

102.5 ± 1.42*,**

7.93 ± 0.69*

329.1 ± 12.11*

72.7 ± 2.19*,**

74.8 ± 2.86*,**

78.4 ± 2.88*,**

15-е сутки

I

94.6 ± 2.21

6.99 ± 0.600*

380.5 ± 13.29*

61.7 ± 2.82

64.5 ± 2.18*

66.4 ± 2.09

II

100.1 ± 2.20*

6.99 ± 0.550*

380.3 ± 14.49*

69.8 ± 2.22*,**

71.6 ± 2.17*,**

78.1 ± 3.09*,**

21-е сутки

I

91.3 ± 1.89

6.77 ± 0.40*

328.0 ± 6.59*

60.4 ± 1.64

57.7 ± 2.07

65.5 ± 1.96

II

95.5 ± 1.44*

7.09 ± 1.23*

368.0 ± 9.14*,**

61.9 ± 1.55

64.3 ± 1.71*,**

72.0 ± 2.99

Примечание: (*) – статистически значимые различия по t-критерию Стьюдента в сравнении с контрольными значениями; (**) – между группами, при р < 0,05

 

Важным фактором гиперкоагуляции является повышение количества фибриногена в крови [12]. У пострадавших с политравмой уровень фибриногена увеличивался с первых суток наблюдения и достигал максимальных значений на 5-7-е сутки (в 3,7 раза, р < 0,001), без существенных различий между группами на протяжении всего периода наблюдения (табл. 4).
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов снижалось на 11 %, р < 0,05), которая наблюдалась у больных с политравмой в течение 5 суток, вероятно, была обусловлена гемодилюцией [14]. Наряду с этим отмечалось усиление агрегационной способности тромбоцитов при использовании различных индукторов (АДФ, адреналин, ристомицин), более выраженное у пострадавших с отсроченным оперативным лечением. Так, при использовании в качестве индуктора АДФ у пострадавших 2-й группы агрегация тромбоцитов была выше с 5-х по 15-е сутки, адреналина – в период с 5-х по 21-е сутки, ристомицина – с 7-х по 15-е сутки исследования (табл. 4).
Более значимые расстройства в системе гемостаза у пострадавших с отсроченным оперативным лечением повреждений ОДА могли явиться причиной нарушения микроциркуляции [15]. В свою очередь, микроциркуляторные нарушения усугубляют тканевую гипоксию, то есть включается «порочный круг», что в конечном итоге может отражаться на процессах репарации и возникновении различного рода осложнений.

 

ВЫВОДЫ:

1.      При политравме развивается острая постгеморрагическая анемия, которая при отсроченном оперативном лечении повреждений опорно-двигательного аппарата сопровождается более выраженным, по сравнению с ранним оперативным лечением, нарушением деформируемости эритроцитов с усилением их способности к агрегации, что свидетельствует об изменении стабильности мембран и ухудшении газотранспортной функции данных клеток.
2.      Ранняя операция повреждений ОДА при политравме способствует улучшению функционального состояния эритроцитов и тромбоцитов, показателей гемодинамики и общего состояния пациентов.
3.      Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов при раннем оперативном лечении характеризуется возрастанием их бактерицидности, что, вероятно, обусловливает повышение антимикробной резистентности организма и отражается в меньшем количестве осложнений.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Sokolov VA. Multiple and associated injuries. M.: GEOTAR-Media, 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)
2.      Ustyantseva IM, Makshanova GP, Krupko OV. The features of functional metabolic state of leukocytes in polytrauma // Polytrauma. 2006; 1: 56-61. Russian (Устьянцева И.М., Макшанова Г.П., Крупко О.В. Особенности функционально-метаболического состояния лейкоцитов при политравме// Политравма. 2006. №1. С. 56-61)
3.      Makshanova GP, Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Agadzhanyan VV. Changes in structural and functional state of red blood cells in patients with polytrauma as a risk factor of complications // Polytrauma. 2012; 1: 65-69. Russian (Макшанова Г.П., Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Агаджанян В.В. Изменения структурно-функционального состояния эритроцитов у пострадавших с политравмой как фактор риска развития осложнений // Политравма. 2012. № 1. С. 65-69)
4.      Shchekolova NB, Mudrova OA, Zubareva NS. Time course of clinical and laboratory changes in patients with multiple and associated locomotor system injuries // Perm Medical Journal. 2015; 32(4): 57-62 p. Russian (Щеколова Н.Б., Мудрова О.А., Зубарева Н.С. Динамика клинико-лабораторных изменений у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы // Пермский медицинский журнал. 2015. Т. XXXII, №4. С. 57-62)
5.      Shchekolova NB, Ladeyshchikov VM, Zubareva NS. Early complications of traumatic disease in multiple locomotor system injuries // Perm Medical Journal. 2015; 33(3): 25-30. Russian (Щеколова Н.Б., Ладейщиков В.М., Зубарева Н.С. Осложнения раннего периода травматической болезни при множественных повреждениях опорно-двигательной системы // Пермский медицинский журнал. 2016. Т. XXXIII, №3. С. 25-30)
6.      Vorotnikov AA, Anisimov IN, Barabash YuA, Apaguni AE, Mosiyants VG, Enikeev MR. Polytrauma and associated injuries: the manual. Stavropol, 2003. 88 p. Russian (Воротников А.А., Анисимов И.Н., Барабаш Ю.А., Апагуни А.Э., Мосиянц В.Г., Еникеев М.Р. Политравма и сочетанные повреждения : методическое пособие. Ставрополь, 2003. 88 с.)
7.      Bocharov SN, Kirpichenko ML, Gumanenko VV, Rodionova LV, Lepekhova SA. Changes in blood system in conditions of multiple associated skeletal injury (experimental studies) // Fundamental Studies. 2014; 10: 37-41. Russian (Бочаров С.Н., Кирпиченко М.Л., Гуманенко В.В., Родионова Л.В., Лепехова С.А. Изменения системы крови в условиях множественной скелетной травмы (экспериментальные исследования) // Фундаментальные исследования. 2014. № 10. С. 37-41)
8.      Makshanova GP, Ustyantseva IM, Agadzhanyan VV. Time course of peripheral link of erythron in patients with different timeframes of surgical treatment. Polytrauma. 2006; 2: 41-45. Russian (Макшанова Г.П., Устьянцева И.М., Агаджанян В.В.Динамика показателей периферического звена эритрона у пострадавших с политравмой при различных сроках оперативного лечения // Политравма. 2006. № 2. С. 41-45)
9.      Gayduk SV. Clinical and pathologic substantiation of early diagnostics of multiple organ dysfunction and visceral complications in patients with polytrauma: abstracts of PhD in medicine. St. Petersburg, 2009. 50 p. Russian (Гайдук С.В. Клинико-патофизиологическое обоснование ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой : автореф. дис. …д-ра мед. наук. СПб, 2009. 50 с.)
10.    Polytrauma: traumatic disease, immune system dysfunction. Modern strategy of treatment. Edited by Gumanenko EK, Kozlov VK. M.: GEOTAR-Media, 2008. 608 p. Russian (Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы. Современная стратегия лечения / под редакцией Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 608 с.)
11.    Samokhvalov IM, Sosyukin AE, Nemchenko NS, Boyarintsev VV, Gayduk SV, Gavrilin SV et al. Systemic inflammatory response – adaptive response of the body to injury // Herald of Russian Military Medical Academy. St. Petersburg. 2009; 4: 91-95. Russian (Самохвалов И.М., Сосюкин А.Е., Немченко Н.С., Бояринцев В.В., Гайдук С.В., Гаврилин С.В. и др. Cистемный воспалительный ответ – адаптационная реакция организма на травму // Вестник Российской Военно-медицинской академии. СПб, 2009. №4. С. 91-95)
12.    Nemchenko NS, Denisov AV, Zhirnova NA. The features of multiple organ dysfunction syndrome in severe injuries: diagnostics of risk of development // Medicobiological and Social and Psychological Problems of Safety in Emergency Situations. 2012; 3: 18-23. Russian (Немченко Н.С., Денисов А.В., Жирнова Н.А.Особенности синдрома полиорганной недостаточности при тяжелых травмах: диагностика риска развития // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2012. № 3. С. 18-23)
13.    Kolesnikov VV. Disorders of hemostasis system in severe injury. Tolyatti Medical Concilium. 2011; 3-4: 114-121. Russian (Колесников В.В. Нарушения системы гемостаза при тяжелой травме // Тольяттинский медицинский консилиум. 2011. № 3-4. С. 114-121)
14.    Gando S, Otomo Y. Local hemostasis, immunothrombosis and systemic disseminated intravascular coagulation in trauma and traumatic shock. Crit. Care Med. 2015; 19(1): 502-511
15.    Zhirnova NA. Laboratory diagnostics of traumatic disease in polytrauma: dissertation of candidate of biological science. St. Petersburg, 2010. 120 p. Russian (Жирнова Н.А. Лабораторная диагностика острого периода травматической болезни при политравме: дисс. … канд. биолог. наук. СПб, 2010. 120 с.)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.