ОПЫТ СОХРАНЕНИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ПОСТРАДАВШЕГО ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОГО МИННО-ВЗРЫВНОГО РАНЕНИЯ

Хоминец В.В., Брижань Л.К., Щукин А.В., Михайлов С.В., Арбузов Ю.В., Шакун Д.А., Хоминец И.В.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия,
ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, г. Москва, Россия 

ОПЫТ СОХРАНЕНИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ПОСТРАДАВШЕГО ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОГО МИННО-ВЗРЫВНОГО РАНЕНИЯ

Проблема лечения пострадавших с тяжелой травмой конечностей, в том числе огнестрельного происхождения, продолжает сохранять свою актуальность [1-3]. В специальной научной литературе на протяжении последних лет дискутируется вопрос о критериях принятия решения в пользу ампутации либо сохранения конечности у раненых или пострадавших с сомнительным прогнозом для жизнеспособности конечности [4-6].
В решении этой проблемы, на наш взгляд, можно выделить три ключевых позиции. Во-первых, сохранение конечности при ее тяжелом повреждении требует проведения неотложных и нередко весьма травматичных длительных и объемных хирургических вмешательств, что негативно сказывается на общем состоянии пациента. Другим аспектом, который следует принимать во внимание, является высокий риск возникновения тяжелых местных, а главное – общих инфекционных осложнений. И, наконец, третьим активно обсуждаемым вопросом является прогнозирование функциональных возможностей сохраненной конечности в сравнении с возможностями использования современных экзопротезов. Кроме того, ампутация, как правило, позволяет сократить время лечения в стационаре, снизить вероятность возникновения жизнеугрожающих осложнений, уменьшить расходы на лечение. С другой стороны, ампутация неизбежно ведет к инвалидизации и наносит тяжелую психологическую травму [7]. Подсчитано, что относительно небольшие расходы на первичное лечение пострадавших в случае ампутации через несколько лет значительно возрастают в связи с неизбежным износом компонентов экзопротеза и необходимостью их замены, а также издержками, связанными с медико-социальной реабилитацией. При этом эти затраты значительно превышают экономические потери при реконструктивно-восстановительном лечении в случае принятия решения о сохранении конечности [8]. Вышеперечисленные аспекты делают процесс принятия решения о сохранении конечности в значительной степени субъективным, зависящим от множества неизмеряемых факторов [9].
Для объективизации тяжести повреждения конечности предложены различные шкалы, облегчающие принятие решения о первичной ампутации либо сохранении сегмента конечности. Например, широкое распространение получили шкала оценки тяжести травмы конечностей Mangl Edextremity Severity Score (MESS), индекс спасения конечностей Limb Salvage Index (LSI), прогнозирующий индекс спасения Predictive Salvage Index (PSI), травма нерва, ишемия, травма мягких тканей, травма скелета, шок и возраст пациента – Nerve injury, Ischemia, Soft-tissueinjury, Skeletal injury, Shock, Age of patient Score (NISSSA) и шкала перелома Ганновера-97 Hannover fracture scale (HFS-97). В то же время анализ эффективности оценки состояния поврежденных конечностей, проведенный Bosse M.J. et al. у 556 пострадавших с использованием 5 вышеуказанных шкал, не подтвердил четкой взаимосвязи между показателями шкал и выбором лечебной тактики [10]; также отсутствуют оценочные системы, прогнозирующие восстановление функции сохраненной конечности.
Таким образом, в решении вопроса о сохранении конечности после тяжелой травмы требуется индивидуальный подход в отношении каждого пациента с использованием шкал оценки тяжести повреждений в качестве ориентира, а также необходимо учитывать возможности лечебного учреждения и опыт хирурга.
Цель – продемонстрировать возможность органосохраняющего лечения раненого с тяжелым минно-взрывным ранением и сомнительным прогнозом для жизнеспособности нижней конечности.
Исследование соответствует Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденным Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Пациент дал информированное согласие на публикацию клинического наблюдения в открытой печати. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациент А. 56 лет во время выполнения служебных задач получил тяжелое сочетанное минно-взрывное ранение головы, шеи, груди, верхних и нижних конечностей. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, двусторонняя акубаротравма. Первичные огнестрельные дефекты дистального эпифиза большеберцовой кости, малоберцовой и таранной кости, огнестрельные переломы костей предплюсны и плюсны, размозжение мягких тканей области левого голеностопного сустава с обильным загрязнением, ранение задней большеберцовой артерии, большеберцового и малоберцового нервов, множественные осколочные ранения мягких тканей шеи, груди, верхних конечностей, острая кровопотеря тяжелой степени (до 1,5 литров), шок II степени (рис. 1). 

Рисунок 1. Внешний вид раны конечности на этапе квалифицированной помощи: а) первичные огнестрельные дефекты тыльно-латеральной поверхности левой стопы; b) перерыв задней большеберцовой артерии

  

Общее состояние раненого оценено по шкале ВПХ-СП и составило 27 баллов – тяжелое. Тяжесть ранения по шкале ВПХ-П(ОР) – 10 баллов (также тяжелая). По шкале AIS тяжесть повреждения составила 5 баллов. По классификации открытых переломов Gustilo-Andersen – 3С.
Состояние конечности с точки зрения прогноза в соответствии по шкале MESS соответствовало 8 баллам. В таблице представлены результаты оценки конечности больного А., его показатели выделены жирным. Таким образом, на момент ранения, согласно этой шкале, имелись показания для ампутации конечности по первичным показаниям. 

Таблица. Результаты оценки тяжести травмы конечности пострадавшего А. по шкале MESS (Mangled Extremity Severity Score) – 8 баллов

А. Повреждение мягких тканей/костей скелета

 

Низкая энергия (удар, простой перелом, огнестрельные ранения с низкой скоростью)

1

Средняя энергия (открытые или множественные переломы, смещения)

2

Высокая энергия (огнестрельные ранения с высокой скоростью, сдавление)

3

Очень высокая энергия (упомянутое выше + обильное загрязнение, разрыв мягких тканей)

4

В. Ишемия конечности

 

Пульс слабый или отсутствует, но перфузия нормальная

1*

Пульса нет, парестезии, сниженное капиллярное наполнение

2*

Холодная парализованная нечувствительная конечность

3*

С. Шок

 

Систолическое давление всегда больше 90 мм рт. ст.

0

Транзиторная гипотензия

1

Постоянная гипотензия

2

D. Возраст

 

< 30

0

30-50

1

> 50

2

Примечание: *  – баллы удваиваются при ишемии больше 6 часов; 6 баллов и менее – возможность сохранения конечности; 7 баллов и более – показания к ампутации.

На месте ранения пострадавшему оказана помощь: ПХО ран, подкожная фасциотомия, транспортная иммобилизация аппаратом КСВП, инфузионная терапия. В ходе эвакуации авиационным санитарным транспортом продолжена противошоковая, инфузионная, трансфузионная, антикоагулянтная и антибактериальная терапия. В течение первых суток после ранения пострадавший был доставлен на этап специализированной помощи – в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
Несмотря на то, что оценка конечности по шкале MESS предполагала необходимость ампутации, ряд следующих дополнительных факторов позволил принять решение о попытке сохранения конечности: 1) возможность восстановления поврежденной задней большеберцовой артерии (ЗББА), 2) отсутствие длительной критической ишемии конечности, 3) отсутствие значительного дефекта кости и мягких тканей, 4) относительно хорошее исходное состояние здоровья больного и, наконец, 5) категорический отказ пациента от ампутации.
С целью реализации выбранной тактики лечения были выполнены следующие операции: при поступлении – повторная хирургическая обработка ран левой голени и стопы с удалением инородных тел правой голени, правой и левой верхних конечностей, сосудистый шов с наложением анастомоза «конец в конец» на ЗББА, повторная фасциотомия всех футляров голени, фиксация левой голени и стопы аппаратом КСВП в подвешивающем состоянии. В связи с тромбозом в области сосудистого шва в этот же день было выполнено протезирование ЗББА реверсивным аутовенозным трансплантатом из большой подкожной вены. В течение последующего месяца раненому было выполнено 22 операции, а именно повторные хирургические обработки огнестрельных ран левой голени и стопы (каждые 48-72 часа), VAC-повязки (каждые 5-7 суток) (рис. 2.). 

Рисунок 2. Внешний вид конечности раненого А.: b) этапное лечение ран с помощью системы вакуумного дренирования, фиксация костей голени и стопы аппаратом КСВП в режиме «подвешивающей» конструкции

  

Через 35 дней после ранения выполнен демонтаж аппарата КСВП с левой голени и стопы, астрагалэктомия, большеберцово-пяточный артродез в аппарате Илизарова, свободная кожная пластика расщепленным лоскутом заднебоковой поверхности левой голени (рис. 3.). 

Рисунок 3. Рентгенограммы левогоголеностопного сустава пострадавшего А. в прямой (а) и боковой (b) проекции: отсутствует таранная кость после астрагалэктомии, формирующийся большеберцово-пяточный артродез, фиксация аппаратом Илизарова

   

Через 37 дней после ранения больной переведен в клинику военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии. На этом этапе лечения основные усилия были направлены на борьбу с инфекционными осложнениями и заживление ран. Для этого применялись различные методы химической и физической санации ран, гипербарическая оксигенация, продолжена терапия отрицательным давлением мягких тканей левой нижней конечности, а также проведена антибактериальная терапия тобрамицином с учетом чувствительности высеянной из ран синегнойной палочки, перемонтаж аппарата Илизарова, общеукрепляющее лечение, реабилитация.
Динамика раневого процесса представлена на рисунке 4. Через 3 недели после ранения отмечались гнойно-некротические раны левой стопы, раны очищены и гранулируют через 6 недель, эпителизированы через 2,5 месяца после ранения. Общее состояние стабилизировалось, инфекционный процесс купирован. 

Рисунок 4. Динамика раневого процесса на фоне лечения: а) гнойно-некротические раны (3 недели); b) раны очищены и гранулируют (6 недель); c) раны эпителизированы (2,5 месяца)

    

Через полгода после ранения состоялся большеберцово-пяточный артродез (рис. 5). Раненого беспокоило укорочение левой нижней конечности. 

Рисунок 5. Рентгенограмма области левого голеностопного сустава больного А. Сформировавшийся таранно-большеберцовый артродез

Через 8 месяцев, после стабилизации общего состояния, заживления ран и реабилитации, а также КТ-ангиографии с целью коррекции длины левой нижней конечности, выполнена остеотомия на уровне проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, произведено удлинение левой голени на гвозде (патент РФ 2372875 зарегистрирован 27 ноября 2009 г.). После коррекции длины левой голени выполнено дистальное блокирование гвоздя, демонтирован дистракционный аппарат (рис. 6). Больной начал ходить с полной нагрузкой на ногу с помощью трости. 

Рисунок 6. Рентгенограммы голени больного А.: а) после остеотомии правой большеберцовой кости; b) выполнено удлинение голени на 45 мм; созревающий регенерат в верхней трети большеберцовой кости; c) ангиография сосудов левой голени

     
 

На рисунке 7 представлены рентгенограммы голени больного А., на которых видны перестроившийся регенерат проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости и формирующийся анкилоз суставов среднего отдела стопы. 

Рисунок 7. Рентгенограммы левой голени больного А.: а) виден перестроившийся регенерат проксимального метаэпифиза большеберцовой кости; b) рентгенограмма левой стопы, формирующийся анкилоз суставов среднего отдела стопы

    

Через год после ранения регенерат проксимального метаэпифиза большеберцовой кости перестроился, пациент ходил с помощью трости, используя обычную обувь, но возникло обострение хронического огнестрельного остеомиелита костей стопы, появился свищевой ход на уровне проксимального эпифиза большеберцовой кости.
С целью купирования гнойно-воспалительного процесса первым этапом выполнено удаление гвоздя, рассверливание и промывание костномозгового канала пульсирующей струей под давлением с раствором антисептика (Лавасепт 0,1 %). Вторым этапом была выполнена некрсеквестрэктомия на стопе, фиксация стопы аппаратом Илизарова. После купирования острых гнойно-некротических проявлений и появления грануляций раны были закрыты с применением кожного расщепленного лоскута.
На рисунке 8 представлены внешний вид стопы с наличием свищей по тыльно-наружной поверхности, а также рентгенограммы стопы после фиксации аппаратом Илизарова. 

Рисунок 8. Левая стопа больного А. после фиксации в аппарате Илизарова:  а) внешний вид левой стопы и голени больного А., видны свищи тыльно-наружной поверхности стопы; b) рентгенограмма левой стопы

   

Достигнута стойкая ремиссия огнестрельного остеомиелита. Общий срок лечения составил 18 мес. 

РЕЗУЛЬТАТЫ

На сегодняшний день имеется состоявшийся костный большеберцово-пяточный анкилоз, анкилоз суставов среднего отдела стопы, укорочение левой нижней конечности на 1,5 см. Кровообращение левой нижней конечности компенсировано. Болевой синдром отсутствует. Больной пользуется обычной обувью (рис. 9). 

Рисунок 9. Результат лечения больного А.: а) рентгенограммы голени больного А. через 2 года; b) внешний вид левой голени и стопы; c) функциональный результат

     

ВЫВОД

Принятие решения о возможности сохранения конечности при тяжелой боевой травме является сложной проблемой и требует индивидуального подхода. В представленном клиническом наблюдении общее состояние раненого и тяжесть травмы конечности в соответствии с общепринятыми шкалами предполагали целесообразность ампутации, тем не менее, ряд факторов позволил рассмотреть возможность сохранения конечности. К ним можно отнести раннее и квалифицированное оказание помощи на передовом этапе, своевременную эвакуацию авиационным транспортом на этап специализированной помощи, использование современных методов диагностики и лечения, единую военно-медицинскую доктрину, преемственность специалистов разных военно-медицинских учреждений и индивидуальный подход.
Все эти условия, а также высокая мотивация пострадавшего, позволили вернуть раненого с тяжелой боевой травмой к обычной трудовой деятельности с сохранением высокого качества жизни. На наш взгляд, травматолог-ортопед должен осмотрительно использовать шкалы, характеризующие тяжесть травмы конечностей при определении показаний к ампутации. 

Информация о финансировании и конфликте интересов:

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1.  Ivanov AV. Treatment of extremity fractures in patients with polytrauma. Surgery of injuries, critical states. Save and protect: collection of materials of Pirogov forum. Voronezh: Publishing office «Nauchnaya Kniga», 2017. P. 112-114. Russian (Иванов А.В. Лечение переломов костей конечностей у пострадавших с политравмой //Хирургия повреждений, критические состояния. Спаси и сохрани: cборник материалов Пироговского форума. Воронеж: Издательско-полиграфический центр «Научная книга», 2017. С. 112-114)
2.  Shapovalov VM, Khominets VV, Averkiev DV, Kudyashev AL, Ostapchenko AA. Features of arrangement of special orthopedic and traumatologic care for patients with gun-shot fractures of long bones of extremities on the basis of experience in military operations in North Caucasus. Genius of Orthopedics. 2011; (2): 118-122. Russian (Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Аверкиев Д.В., Кудяшев А.Л., Остапченко А.А. Особенности оказания специализированной ортопедотравматологической помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей по опыту боевых действий на Северном Кавказе //Гений ортопедии. 2011. № 2. С. 118-122)
3.  Owens BD, Kragh JF, Macatis J, Svoboda SJ, Wenke JC. Characterization of extremity wounds in operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. Ortop Trauma. 2007; 21(4): 254-257
4.  Shapovalov VM, Gladkov RV. Blast injuries in peaceful time: epidemiology, pathogenesis and main clinical signs. Medicobiological and social-psychological problems of safety in critical situations. 2014; (3): 5-16. Russian (Шаповалов ВМ, Гладков РВ. Взрывные повреждения мирного времени: эпидемиология, патогенез и основные клинические проявления //Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2014. № 3. С. 5-16)
5.  Brizhan LK. System of treatment for patients with gun-shot fractures of long bones of extremities: dissertation of PhD in medicine. Moscow. 2010. 336 p. Russian (Брижань Л.К. Система лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей: дис. ... д-ра мед. наук. М., 2010. 336 с.)
6.  Covery DC, Born CT. Blast injuries: mechanics and wounding patterns. Journal of surgical orthopedic advances. 2010; (1): 8-12
7.  Rybnikov ON, Smekalkina LV, Paletskaya SN. Mental status of persons with traumatic amputation of extremity, and tasks of psychotherapeutics. Social and Clinical Psychotherapeutics. 2005; (1): 28-34. Russian (Рыбников О.Н., Смекалкина Л.В., Палецкая С.Н. Психический статус лиц, перенесших травматическую ампутацию конечности, и задачи психотерапии //Социальная и клиническая психиатрия. 2005. № 1. C. 28-34)
8.  Owens BD, Belmont PJ. Combat orthopedic surgery: lessons learned in Iraq and Afghanistan. SLACK Incorporated, 2011. 328 p.
9.  Schirò SR, Sessa S, Piccioli A, Maccauro G. Primary amputation vs limb salvage in mangled extremity: a systematic review of the current scoring system. BMC Musculoskelet Disord. 2015; (16): 372
10. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, et al. A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83(1): 3-14

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.