ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

В опубликованных ранее работах была представлена разработанная нами прогностическая модель оценки риска послеоперационных осложнений при переломах проксимального отдела бедренной кости с учетом параметров (пол, возраст, категория коморбидности, класс тяжести состояния ASA, тип перелома) по номограмме.

Цель исследования – оценка клинического применения прогностической модели риска послеоперационных осложнений для эффективного хирургического лечения (остеосинтез или первичное тотальное эндопротезирование) пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости посредством анализа осложнений, сроков лечения, функциональных результатов, летальности.

Материал и методы. С января 2017 по декабрь 2018 г. в ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» были прооперированы 90 пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 145 пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, находившиеся в центре в период проведения ретроспективных исследований с января 2013 по декабрь 2016 г.

Пациентов распределили на группы низкого (< 10 %), среднего (10-30 %) и высокого риска (> 30 %) послеоперационных осложнений, основываясь на разработанной нами прогностической модели по номограммам отдельно для мужчин и женщин. Если риски расценивались как умеренные, проводили оперативное лечение – остеосинтез или первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Выбор методики остеосинтеза определялся характером перелома (винты или штифт PFN).

В послеоперационном периоде регистрировали вид и количество наблюдаемых осложнений, сроки лечения, летальность. Функциональные результаты хирургического лечения оценивали через 1 год после операции с помощью описательной шкалы Goodwin и оценочной шкалы Harris.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием «IBM SPSS Statistics 21». Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Количественные переменные представлены в виде средних арифметических величин (M) и квадратичного отклонения средних арифметических величин (SD), в виде Ме (IQR) – медиана (интерквартильный разброс). В зависимости от вида распределения переменных использовали t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Оценку значимости различия частот наблюдения изучаемых показателей осуществляли при помощи критерия χ² (хи-квадрат). Критический уровень значимости (α) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05, при р < 0,05 различия считали значимыми.

Результаты. При первоначальной оценке риска осложнений перед операцией в основной группе: 4 пациента (4,4 %) оказались в группе низкого риска (< 10 %), 56 (62,2 %) – в группе среднего риска (10-30 %). 30 пациентам (33,4 %) с высокими рисками проводили консервативно-симптоматическое лечение в течение 7 дней (среднее количество дней до операции 6,8 (2,4)). После повторной оценки риска послеоперационных осложнений низкий, средний и высокий риски были выявлены соответственно у 10 (11 %), 58 (64 %) и 22 (25 %) пациентов основной группы. При этом количество пациентов основной группы с высоким риском развития послеоперационных осложнений было снижено в 1,34 раза (р = 0,01) по отношению к первоначальному значению за счет перераспределения в группы среднего и низкого риска (увеличение числа пациентов с низким риском в 2,5 раза по отношению к первоначальной оценке, p = 0,001).

Операции первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и остеосинтеза были выполнены соответственно 71,1 % и 28,9 % пациентов. 25 % пациентов основной группы имели высокий риск (> 30 %) развития послеоперационных осложнений против 37,9 % пациентов группы сравнения (р = 0,03), что связано с адекватной подготовкой перед операцией.

Общее количество осложнений после операции в основной и сравниваемой группах составило соответственно 8,8 % и 15,2 % пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Наиболее высокие качественные и количественные показатели улучшения функции нижней конечности и тазобедренного сустава выявлены в основной группе. Отличные и хорошие результаты лечения у 39 % и 49 % пациентов основной группы против 21 % и 36 % в группе сравнения соответственно.

Выводы. Результаты проведенного исследования позволяют судить о большей эффективности хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости с учетом потенциальной оценки риска развития послеоперационных осложнений с помощью прогностической модели, что подтверждалось уменьшением количества осложнений в 1,7 раза (р = 0,009), сроков лечения в 1,3 раза (p = 0,04), а также увеличением отличных и хороших функциональных результатов в 2 (p = 0,001) и 1,4 раза (p = 0,05) соответственно.

Разработанный алгоритм хирургического лечения (остеосинтез или первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава) у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости с учетом прогностического риска осложнений после операции является простым и наглядным для понимания и ежедневного практического использования.

Keller JM. Sciadini MF, Sinclair E, O’Toole RV. Geriatric trauma: demographics, injuries, and mortality. J Orthop Trauma. 2012; 26(9): el61-e165

Werner CA. The Older Population: 2010, Census Briefs, C2010BR-09, U.S. Census Bureau. 2011; Issued November. Available at: www.census.gov/prod/cen2010/briefs/c2010br-09.pdf

Cook AC, Joseph B, Inaba K, Nakonezny PA, Bruns BR, Kerby JD, et al. Multicenter external validation of the Geriatric Trauma Outcome Score: a study by the prognostic assessment of life and limitations after trauma in the elderly(PALLIATE) consortium. Trauma апd Care Surg. 2016; 80(2): 204-209

NTDB Annual Report 2011. American College of Surgeons. Nance ML, ed. Available at: https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/ntdb/ntdbannualreport2011.ashx

Gladkova EN, Khodyrev VN, Lesnyak OM. Analysis of condition of realization of medical care arrangement and outcomes in patients with proximal hip fractures. Osteoporosis and Osteopathy. 2011; (3): 7-10. Russian (Гладкова Е.Н., Ходырев В.Н., Лесняк О.М. Анализ состояния оказания медицинской помощи и исходов у больных с переломами проксимального отдела бедра //Остеопороз и остеопатии. 2011. № 3. С. 7-10)

Gorodnichenko AI, Uskov ON, Minaev AN, Korneev AN. Surgical treatment of proximal femoral bone fractures in older patients. Kremlin Medicine. Clinical Herald. 2011; (4): 65-69. Russian (Городниченко А.И., Усков О.Н., Минаев А.Н., Корнеев А.Н. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов старшей возрастной группы //Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2011. № 4. C.65-69)

Kaplan AV. Traumatology of older age. M.: Medicine, 1997; 426 p. Russian (Каплан А.В. Травматология пожилого возраста. М.: Медицина, 1977. 426 с.)

Vorontsova TN, Bogopolskaya AS, Cherny AZh, Shevchenko SB. Structure of group of patients with proximal femoral bone fractures and calculation of annual requirement for urgent surgical care. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2016; 1(79): 7-20. Russian (Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Черный А.Ж., Шевченко С.Б. Структура контингента больных с переломами проксимального отдела бедренной кости и расчет среднегодовой потребности в экстренном хирургическом лечении //Травматология и ортопедии России. 2016. № 1(79). С. 7-20)

Goodmanson NW, Rosengart MR, Barnato AE, Sperry JL, Peitzman AB, Marshall GT. Defining geriatric trauma: when does age make a difference? Surgery. 2012; 152(4): 668-674

Hashmi A, Ibrahim-Zada I, Rhee P, Aziz H, Fain MJ, Friese RS, et al. Predictors of mortality in geriatric trauma patients: a systemic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76(3): 894-901

Shevalaev GA, Dudina EV, Efremov IM. Comorbidity in patients at the age of 50 and older with proximal femoral bone fractures. Issues of Traumatology and Orthopedics. 2011; (1): 31-33. Russian (Шевалаев Г.А., Дудина Е.В., Ефремов И.М. Коморбидность у больных 50 лет и старше с переломами проксимального отдела бедренной кости //Вопросы травматологии и ортопедии. 2011. № 1. С. 31-33)

Duvall DB, Zhu X, Elliott AC, Wolf SE, Rhodes RL, Paulk ME, et al. Injury severity and comorbidities alone do not predict futility of care after geriatric trauma. J Palliat Med. 2015; 18(3): 246-250

Zhao FZ, Wolf SE, Nakonezny PA, Minhajuddin A, Rhodes RL, Paulk ME, et al. Estimating geriatric mortality after injury using age, injury severity, and performance of a transfusion: the Geriatric Trauma Outcome Score. J Palliat Med. 2015; 18(8): 677-681

Milyukov AYu, Ustyantsev DD, Gilev YaKh, Mazeev DV. Predictive significance of comorbidity status in development of complications in surgical care of patients with injuries to proximal femoral bone. Polytrauma. 2017; (2): 17-26. Russian (Милюков А.Ю., Устьянцев Д.Д., Гилев Я.Х., Мазеев Д.В. Прогностическая значимость коморбидного статуса в развитии осложнений при хирургическом лечении пациентов с травмами проксимального отдела бедренной кости //Политравма. 2017. № 2. С. 17-26)

Agadzhanyan VV, Milyukov AYu, Ustyantsev DD, Gilev YaKh. Prediction model of potential risk of complications in patients with fractures of proximal femoral bone fractures. Polytrauma. 2018; (3): 6-19. Russian (Агаджанян В.В., Милюков А.Ю., Устьянцев Д.Д., Гилев Я.Х. Прогностическая модель потенциального риска развития осложнений у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости //Политравма. 2018. № 3. С. 6-19)

Agadzhanyan VV, Milyukov AYu, Ustyantsev DD. Selection of surgical management for proximal femoral bone fractures: patent No. RU 2672691 S1 /No.2017144715; application from 19 December 2017; published on 19 November 2018; bulletin No.32. Russian (Агаджанян В.В., Милюков А.Ю., Устьянцев Д.Д., Способ выбора тактики хирургического лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости: патент № RU 2672691 С1 / № 2017144715; заявл. 19.12.2017; опубл. 19.11.2018, Бюл. № 32)

Osier T, Baker SP, Long W. A modification of the Injury Severity Score that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma. 1997; 43(6): 922-925

Physical status of patients according to ASA (American Society of Anesthesiolgists). ANEST-REAN.ru. Available at: http://anest-rean.ru/asa/ (Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов). ANEST-REAN.ru. Available at: http://anest-rean.ru/asa/)

Kaplan AV. Bone and joint injuries. 3rd edition. M.: Medicine, 1979; 568 p. Russian (Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. 3-е изд. М.: Медицина, 1979. 568 с.)

Tikhilov RM, Shapovalov VM. The manual for hip joint replacement. Spb: Vreden RosNIITO, 2008; 324 p. Russian (Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. СПб.: РосНИИТО им. P.P. Вредена, 2008. 324 с.)

Goodwin RA. The Austine Moore prothesis in fresh femoral neck fractures. A review of 611 post-operative cases. Am. J. Orthop.Surg. 1968; 10(2): 40-43

Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment of mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969; 51(4): 737-755

Barnett E, Nordin BE. The radiological diagnosis of osteoporosis: а new approach. Clin. Radiol. 1960; (11): 166-174

Collen FM, Wade DT, Robb GF, Bradshaw CM. The Rivermead Mobility Index: a further development of Rivermead Motor Assessment. Internat. Disability Studies. 1991; 13(2): 50-54

Singh M, Nagrath AR, Maini PS. Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis. J. Bone Joint Surg Am. 1970; 52(3): 457-467

Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma. I987; 27(4): 370-378

Rogers FB, Osier T, Krasne M, Rogers A, Bradburn EH, Lee JC, et al. Has TRISS become an anachronism? A comparison of mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome Study Databases. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73(2): 326-331

Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW, Hoyt DB, et al. Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation. J Trauma. 1996; 40(1): 42-48

Nirula R, Gentilello LM. Futility of resuscitation criteria for the «young» old and the «old» old trauma patient: a National Trauma Data Bank analysis. J Trauma. 2004; 57(1): 37-41