ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

ЗАВИСИМОСТЬ ВЕЛИЧИНЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ОТ ИНДЕКСА КОЛЛАБИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ И КРОВОПОТЕРЕЙ

Нигматуллина А.Р., Касаткин А.А., Ураков А.Л.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 9 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», г. Ижевск, Россия

Показатель центрального венозного давления (ЦВД), наряду с другими гемодинамическими параметрами, такими как артериальное давление, частота сердечных сокращений и сердечный индекс, имеет важное значение для оценки состояния волемического статуса пациентов с травмой и кровопотерей [1]. Острая кровопотеря сопровождается различной степенью гиповолемии и может приводить к развитию у пострадавшего геморрагического шока и полиорганной недостаточности [2, 3]. В связи с этим своевременная диагностика кровотечения, оценка объема кровопотери и степени гиповолемии имеют первостепенное значение при оказании пациенту с травмой анестезиолого-реанимационной помощи. Принято считать, что показатель ЦВД менее 5 cм водного столба свидетельствует о гиповолемии [4]. Традиционная методика определения ЦВД предполагает предварительную установку венозного катетера в подключичную или внутреннюю яремную вену пациентов. При этом известны осложнения катетеризации центральных вен, такие как пневмо- и гемоторакс, повреждение нервных сплетений, артерий и перикарда [5, 6]. В связи с этим неинвазивная оценка венозного давления и волемического статуса пациентов с травмой и кровопотерей может иметь очевидные преимущества.
Результаты проведенных ранее исследований показали высокий уровень корреляции между индексом коллабирования нижней полой вены и показателем центрального венозного давления у взрослых пациентов [7]. Тем не менее, данный метод имеет известные ограничения при некоторых заболеваниях и травмах [8]. в то же время известны результаты исследований, свидетельствующие о возможности оценки волемического статуса пациентов с помощью ультразвукового исследования внутренней яремной вены (ВЯВ) [9, 10]. В связи с этим исследование взаимосвязи величины центрального венозного давления и индекса коллабирования ВЯВ у пациентов с травмой и кровопотерей может являться актуальным.

Цель исследования – изучение зависимости величины центрального венозного давления от индекса коллабирования внутренней яремной вены у пациентов с травмой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено ультразвуковое исследование правой внутренней яремной вены у 30 пациентов с травмой сразу после поступления их в отделение анестезиологии-реанимации. В исследование были включены взрослые пациенты обоего пола на спонтанном дыхании в возрасте 18-74 лет. Критериями исключения пациентов из исследования явились возраст старше 74 лет, травма шеи, необходимость искусственной вентиляции легких. Оценку тяжести состояния пациентов проводили с помощью системы Injury Severity Score (ISS), степени кровопотери оценивали по классификации Американского хирургического колледжа (ATLS) [11]. Ультразвуковое исследование вен проводили с помощью аппарата «AlpinionE-CUBE 9» (Южная Кореа) и линейного датчика 5-14 Мгц. Регистрировали максимальные и минимальные размеры диаметра ВЯВ в M-режиме. Измерение ЦВД осуществляли прямым методом после установки внутрисосудистого катетера (BBraun Certofix MonoV 420) в центральную вену и последующего рентгенологического контроля правильности его расположения. Перед измерением ЦВД пациентов переводили в горизонтальное положение лежа на спине, нулевое деление шкалы флеботонометра устанавливали на уровне точки пересечения IV ребра со среднеподмышечной линией справа.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 10 (Statsoft). Количественные данные представлены в виде среднего арифметического (М), стандартного отклонения (SD), медианы (Ме), диапазона значений (Min-Max), индекса коллабирования (CI). Индекс коллабирования рассчитывался по формуле: ((максимальный диаметр (D макс.) – минимальный диаметр (D мин.) / максимальный диаметр (D макс.)) × 100 %.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании применялся ≤ 0,05. Корреляционный анализ Спирмена был использован для определения взаимосвязи между несколькими независимыми переменными.
План исследований был одобрен этическим комитетом Ижевской государственной медицинской академии на основании принципов, которые изложены во Всемирной Медицинской Декларации в Хельсинках.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены у 30 пациентов, разделенных на 2 группы в зависимости от полученных у них значений ЦВД. Группу 1 (n = 13) составили пациенты с показателем ЦВД 4 см и менее водного столба, группу 2 (n = 17) – с показателем ЦВД 5 см и более водного столба. Демографические показатели пациентов обеих групп, а также показатели тяжести травм ISS представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные характеристики исследуемых групп

Примечание: ЦВД – центральное венозное давление.

Проведенный анализ клинических данных (ATLS) позволил установить предполагаемый объем кровопотери у пациентов, который соответствовал в 1-й группе II-III классу кровопотери (1500-2000 мл), а во 2-й группе – I-II классу (до 1500 мл). Таким образом, увеличение объема кровопотери сопровождалось уменьшением показателя ЦВД.
Проведенные ультразвуковые исследования правой внутренней яремной вены пациентов выявили различия у пациентов с низкими и нормальными показателями ЦВД (табл. 2).

Таблица 2. Данные ультразвукового исследования правой внутренней яремной вены (ВЯВ)

Примечание: ЦВД – центральное венозное давление; ВЯВ – внутренняя яремная вена; Dмин. – минимальный диаметр, Dмакс. – максимальный диаметр.
 

Установлена корреляционная зависимость между ЦВД и средними значениями диаметра внутренних яремных вен и индексом коллабирования (табл. 3).

Таблица 3.  Коэффициент корреляции Спирмена между ЦВД и полученными значениями

Примечание: Отмеченные корреляции значимы на уровне p < 0,05; ЦВД – центральное венозное давление; ВЯВ – внутренняя яремная вена; D мин. – минимальный диаметр; D макс. – максимальный диаметр.

ОБСУЖДЕНИЕ

Мониторинг гемодинамических показателей, в частности центрального венозного давления, важен для оценки состояния волемического статуса пациентов с травмой. Поскольку травма нередко сопровождается острым наружным и/или внутренним кровотечением, приводящим к абсолютному дефициту объема циркулирующей крови, развитию геморагического шока, гипоксии и смерти пациента, то своевременная оценка его волемического статуса имеет первостепенное значение при составлении плана оказания медицинской помощи [2, 12].
Принято считать, что показатель ЦВД менее 5 cм водного столба свидетельствует о гиповолемии, требующей проведения инфузионной терапии. В настоящее время существуют инвазивные и неинвазивные методики определения ЦВД [4, 7]. Несмотря на безопасность и информативность неинвазивной оценки волемического статуса с помощью ультразвукового определения индекса коллабирования нижней полой вены, существуют объективные ограничения его применения в практике. В частности, патологические состояния, сопровождающиеся внутрибрюшной гипертензией, препятствуют получению достоверной информации с помощью ультразвука.
В связи с этим в настоящее время ведется поиск альтернативных неинвазивных методов оценки волемического статуса, например, с помощью оценки индекса коллабирования внутренней яремной вены. Известны результаты исследований внутренней яремной вены здоровых доноров до и после кровопотери в объеме 450 мл, демонстрирующие противоречивые данные информативности показателя индекса коллабирования ВЯВ для оценки волемического статуса [13, 14]. Существенным недостатком данных исследований явилось отсутствие контроля ЦВД у исследуемых, что, безусловно, снизило информативность полученных результатов.
Преимуществом нашего исследования явилась оценка взаимосвязи  индекса коллабирования ВЯВ с показателем центрального венозного давления у пациентов с травмой и кровопотерей. Установлена средней силы корреляционная связь между значением индекса коллабирования ВЯВ и показателем ЦВД у пациентов с гиповолемией (ЦВД ≤ 4 см водного столба), что свидетельствует о возможности применения данного неинвазивного метода в оценке гиповолемии у пациентов с травмой. При значении индекса коллабирования ВЯВ у пациента более 60 % можно прогнозировать значение ЦВД ≤ 4 см водного столба. Результаты наших исследований подтверждают данные ранее проведенного исследования, показавшего высокую чувствительность и специфичность данного метода в оценке волемического статуса госпитальных пациентов [15].

ВЫВОДЫ

Показатель центрального венозного давления у пациентов с травмой и кровопотерей зависит от индекса коллабирования внутренних яремных вен. Прогнозировать гиповолемию можно при значении индекса коллабирования ВЯВ более 60 %. Для повышения точности полученных результатов необходимы дополнительные исследования.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Chiu WC. Cardiovascular Monitoring. In: Trauma. Critical care. Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB, editors. New York : Informa Healthcare USA, Inc., 2007. Vol. 2. P. 162-163
2. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM. Scientific-practical conception of polytrauma management. Polytrauma. 2013; 2 : 5-10. Russian ( Агаджанян В.В., Устьянцева И.М. Научно-практическая концепция лечения политравмы // Политравма. 2013. № 2. С. 5-10)
3. Urakov AL, Urakova NA, Kasatkin AA. Thermal imaging improves the accuracy of hemorrhagic shock diagnostics: the concept and practical recommendations. LAP Lambert Academic Publishing, 2016. P. 60
4. Guerin L, Monnet X, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness: an update. Ann Intensive Care. 2016; 6 (1): 111
5. Kasatkin AA, Urakov AL, Shchegolev AV, Nigmatullina AR. Internal jugular vein cannulation without the risk of double wall punctures. J Emerg Trauma Shock. 2016; 9: 157
6. Lorchirachoonkul T, Ti LK, Manohara S, Lye ST, Tan SA, Shen L, Kang DS. Anatomical variations of the internal jugular vein: implications for successful cannulation and risk of carotid artery puncture. Singapore Med J. 2012; 53 (5): 325-328
7. Stawicki SP, Adkins EJ, Eiferman DS, Evans DC, Ali NA, Njoku C et al. Prospective evaluation of intravascular volume status in critically ill patients: does inferior vena cava collapsibility correlate with central venous pressure? J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76 (4): 956-963
8. Bauman Z, Coba V, Gassner M, Amponsah D, Gallien J, Blyden D et al. Inferior vena cava collapsibility loses correlation with internal jugular vein collapsibility during increased thoracic or intra-abdominal pressure. J Ultrasound. 2015; 18: 343–348
9. Urakov AL, Kasatkin AA, Nigmatullina AR. The dynamics of changing internal jugular veins diameter based on increasing head elevation angle. Indian J Crit Care Med. 2015; 19: 610-612
10. Kent A, Patil P, Davila V, Bailey JK, Jones C, Evans DC, et al. Sonographic evaluation of intravascular volume status: can internal jugular or femoral vein collapsibility be used in the absence of IVC visualization? Ann Thorac Med. 2015; 10: 44-49
11. Bouglé A, Harrois A, Duranteau J. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock. Annals of Intensive Care. 2013; 3: 1
12. Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Shatalin AV, Levchenko TV. Hospital mortality in polytrauma and main directions for its decrease. Polytrauma. 2015; 1: 6-15. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Левченко Т.В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения // Политравма. 2015. №1. С. 6-15)
13. Unluer EE, Kara PH. Ultrasonography of jugular vein as a marker of hypovolemia in healthy volunteers. Am J Emerg Med. 2013; 31 (1): 173-177
14. Akill NB, Cander B, Dundar ZD, Koylu R. A new parameter for the diagnosis of hemorrhagic shock: jugular index. J Crit Care. 2012; 27 (5): 530.e13-8
15. Siva B, Hunt A, Boudville N. The sensitivity and specificity of ultrasound estimation of central venous pressure using the internal jugular vein. J Crit Care. 2012; 27(3): 315. e7-11

Статистика просмотров

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.