ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Течение тромботического процесса может осложниться нестабильностью фиксации тромба к стенке сосуда и становится причиной развития фатальной ТЭЛА у 2–5 % пациентов с политравмой. Нарушение фиксации тромботических масс к стенке сосуда связывают с развитием синдрома системного воспалительного ответа и дисфункции эндотелия сосудов.

Цель исследования – выявить клинико-лабораторные показатели, ассоциированные с развитием нестабильных тромбозов у пациентов с политравмой.

Материалы и методы. Проведен анализ данных обследования 56 пациентов с политравмой. У 26 пациентов (46,4 %) был установлен острый венозный тромбоз (ОВТ), из них в 10 случаях (38,5 %) диагностирован флотирующий тромбоз поверхностной бедренной вены (ПБВ). У 30 пациентов тромботических осложнений не выявлено (они вошли в группу сравнения). Степень тяжести состояния пострадавших по шкале APACHE III составила 78,1 ± 16,2 балла, тяжесть травмы по шкале ISS – 25,2 ± 6,4, объем кровопотери – более 20 % ОЦК. У всех пациентов наблюдалось не менее двух зон повреждения: голова, грудь, позвоночник, таз, живот или нижние конечности.

Учитывали клинические и лабораторные показатели: пол, возраст, тяжесть состояния по шкале APACHE III, суммарная тяжесть травмы по шкале ISS, AIS, объем кровопотери, САД, ДАД, ЧСС, динамика количества лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови, концентрации глюкозы и лактата.

Результаты. У пациентов с развившимся ОВТ преобладала локализация доминирующего повреждения в области нижних конечностей (χ² = 16,547, р = 0,001; ОШ = 6,35 (95 % ДИ 2,512–16,035)). Травмы таза чаще сопровождались эмболоопасными тромбозами (ОШ = 4,8 (95 % ДИ 1,194–19,303)).

Пострадавшие с явлением флотации тромба отличались от пациентов двух других групп тяжестью состояния: оценка по шкале APACHE III на 24,8 % превышала таковую у пациентов группы сравнения (р = 0,004) и на 43,8 % – у пациентов с неосложненным течением тромбоза (р = 0,001). Количество лейкоцитов в периферической крови на первые сутки после травмы у пострадавших данной группы на 27,3 % было больше, чем у пациентов со стабильными тромбозами (р = 0,028), и на 21,2 % – чем у пациентов без тромботических осложнений (р = 0,042), лейкоцитоз сочетался с увеличенным, по сравнению с группой без тромбозов, количеством лимфоцитов (в 2,2 раза, р = 0,028). В дальнейшем отмечалось уменьшение числа лимфоцитов у представителей подгруппы с флотирующими тромбозами, в то время как в группе сравнения, наоборот, увеличение.  

При исследовании лактата на первые сутки наблюдения статистически значимых отличий между группами не найдено, тогда как на третьи сутки у пациентов с развившимся флотирующим тромбозом установлено существенное увеличение его уровня по сравнению с другими двумя группами в среднем в 1,8 раза (р = 0,03). Параллельно с лактатом на третьи сутки отмечалось и более высокое содержание глюкозы в сыворотке крови.

Полученные данные отражают тяжелые расстройства системной гемодинамики, выраженные нарушения тканевого капиллярного кровотока и газообмена у пострадавших с эмболоопасными тромбозами.

Заключение. Таким образом, у пациентов с политравмой развитие венозного тромбоза связано с локализацией доминирующего повреждения в области таза и нижних конечностей, причем при травмах таза риск развития флотирующего тромба выше, чем стабильного. Развитие эмболоопасного тромбоза у пациентов с политравмой связано с более тяжелым состоянием, сопровождается синдромом системного воспалительного ответа с лейкоцитозом и лимфопенией, а также гипергликемией и гиперлактатемией.

Bandle J, Shackford SR, Sise CB, Knudson MM. Variability is the standard: the management of venous thromboembolic disease following trauma. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2014; 76 (1): 213-215

Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism: american college of chest physicians evidence-Based clinical practice guidelines (8th edition) Chest. 2008; 133(6 Suppl): 381S-453S

Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from american heart association. Circulation. 2011; 123(16): 1788-1830

Raskob GE, Silverstein R, Bratzler DW, Heit JA, White RH. Surveillance for deep vein thrombosis and pulmonary em¬bolism: recommendations from a national workshop. Am. J. Prev. Med. 2010; 38(4 Suppl): S502-S509

Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk : Nauka Publ., 2005. 391 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск : Наука, 2005. 391 с.)

Sorensen HT. Venous thromboembolism and the concepts of the incidence and mortality. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2007; 5 (4): 690-691

Ignatyev IM, Akchurin FR, Zanochkin AV, Volodyukhin MYu, Bredikhin RA. Experience with treatment of floating thrombosis in inferior vena cava system. Phlebology. 2011; Vol.5, 4: 44-51. Russian (Игнатьев И.М., Акчурин Ф.Р., Заночкин А.В., Володюхин М.Ю., Бредихин Р.А. Опыт лечения флотирующи тромбозов в системе нижней полой вены // Флебология. 2011. Т. 5, № 4. С. 44-51)

Filippova OI, Koloskov VV. Risks of thrombotic complications in surgery. Herald of Surgery named after I.I. Grekov. 2017; 17(2): 119-123. Russian (Филиппова О.И., Колосков В.В. Риски тромботических осложнений в хирургии // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 2017. Т. 176, № 2. С. 119-123)

Vlasov SV, Vlasova IV. Risk factors of thrombotic complications in patients with polytrauma. Polytrauma. 2013; 2: 42-47. Russian (Власов С.В., Власова И.В. Факторы риска тромботических осложнений у пациентов с политравмой // Политравма. 2013. №2. С. 42-47)

Trofimova EYu, Goldina IM, Lemenev VL, Kungurtsev EV, Mikhaylov IP. Level of acute embologenic venous thrombosis as predictor of risk of pulmonary embolism. Ultrasonic and Functional Diagnostics. 2008; 5: 66-75. Russian (Трофимова Е.Ю., Гольдина И.М., Леменев В.Л., Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П. Уровень острого эмбологенного венозного тромбоза как прогностический критерий риска развития тромбоэмболии легочной артерии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. № 5. С. 66-75)

Vlasova IV, Vlasov SV, Tleubaeva NV. Diagnosis of deep venous thrombosis in lower extremity veins in patients in the multi-profile hospital. Polytrauma. 2006; 2: 46-49. Russian (Власова И.В., Власов С.В., Тлеубаева Н.В. Диагностика тромбозов вен нижних конечностей у пациентов многопрофильной больницы // Политравма. 2006. №2. С. 46-49)

Shulgina LE, Kostina YuP, Reshetnikova EA. Ultrasonic study in differential diagnostics of acute thrombosis in lower extremity veins. Ultrasonic and Functional Diagnostics. 2006; 5: 76-83. Russian (Шульгина Л.Э., Костина Ю.П., Решетникова Е.А. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. № 5. С. 76-83)

Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YuA, Agadzhanyan VV. Criteria of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) in early diagnostics of sepsis in patients with polytrauma. Polytrauma. 2010; 1: 13-16. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А., Агаджанян В.В. Критерии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) в ранней диагностике сепсиса у больных с политравмой // Политравма. 2010. №1. С.13-16)

Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YuA, Agalaryan AKh. Predictive significance of inflammation markers, lipopolysaccharide-binding protein and lactate in development of sepsis in patients with polytrauma. Polytrauma. 2014; 3: 15-23. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А., Агаларян А.Х. Прогностическая значимость маркеров воспаления, липополисахаридсвязывающего протеина и лактата в развитии сепсиса у пациентов с политравмой // Политравма. 2014. №3. С.15-23)