ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

В структуре тяжелых сочетанных травм частота повреждения таза достигает 10–42 %. Летальность у таких пострадавших может достигать 58 %. Мониторинг системы гемостаза с целью выявления и своевременной коррекции коагулопатии в процессе лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза (СТТ) и острой массивной кровопотерей вследствие продолжающегося внутритазового кровотечения приобретает первостепенное значение. Использование тромбоэластографии (ТЭГ) позволяет получить данные по всем фазам свертывания крови, оценить физические свойства сгустка крови и активность процессов фибринолиза.

Цель исследования – комплексная оценка состояния свертывающей системы крови у пострадавших с тяжелой СТТ, сопровождающейся внутритазовым кровотечением и различной величиной острой кровопотери для коррекции заместительной гемотрансфузионной терапии.

Материал и методы. Нами проанализированы результаты лечения 21 пострадавшего с тяжелыми СТТ и внутритазовым кровотечением в острый период травматической болезни, доставленного в травмоцентр I уровня за 2017-2020 гг. Мужчин было 18 (85,7 %), женщин – 3 (14,3 %). 11 человек имели вертикально-нестабильные (тип С), 8 – ротационно-нестабильные (тип В) травмы таза, 2 – сложный перелом вертлужной впадины, согласно классификации М. Tile и М.Е. Muller – AO/ASIF. При поступлении в противошоковую операционную у пострадавших оценивали тяжесть повреждения по шкалам ISS и ВПХ-П (МТ), признаки, указывающие на острую массивную кровопотерю, данные коагулограммы (фибриноген, АЧТВ, МНО). Пострадавшие были разделены на две группы по величине острой кровопотери: 20-30 % и более 30 % объема циркулирующей крови (ОЦК). Помимо базисных тестов коагулограммы (МНО, АЧТВ), мы использовали ТЭГ для оценки всей системы гемостаза в целом. Вероятную потребность в проведении массивной заместительной гемотрансфузионной терапии оценивали по шкале TASH.

Результаты. С целью остановки внутритазового кровотечения выполняли фиксацию таза аппаратом внешней фиксации в 13 наблюдениях (из них одновременно стабилизировали рамой Ганца в 2, крестцово-подвздошными винтами – в 8 наблюдениях). В одном случае провели внебрюшинную тампонаду таза, в двух – диагностическую тазовую ангиографию с эмболизацией. Пострадавшим также проводили операции по устранению жизнеугрожающих последствий травм других областей тела.

В динамике гемотрансфузионной терапии отмечали изменения параметров тромбоэластограммы цельной цитратной крови у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза с величиной острой кровопотери 20-30 % ОЦК. Нарастала скорость фаз инициации и амплификации (показатель R, мин) с 11,7  ± 3,1 до 13,5 ± 4,7, изменялась кинетика формирования сгустка (показатели  К, мин, и угол α, градусы): с 5,3 ± 2,8 до 4,1 ± 1,0 и  с 42,8 ± 8,8 до 43,2 ± 6,0 соответственно,  увеличивалась максимальная амплитуда  формирования сгустка (показатель МА, мм): с 45,8 ± 19,7 до 60,9 ± 14,7. У пострадавших с величиной кровопотери более 30 % ОЦК нарастала скорость фаз инициации и амплификации (показатель R, мин) с 14,6 ± 9,2 до 18,1 ± 10,8, изменялась кинетика формирования сгустка (показатели  К, мин, и угол α, градусы): с 9,1 ± 4,7 до 8,0 ± 7,2 и  с 27,3 ± 12,6 до 34,1 ± 13,1 соответственно,  увеличивалась максимальная амплитуда  формирования сгустка (показатель МА, мм): с 39,9 ± 10,3 до 55,8 ± 15,6. У пострадавших с дефицитом ОЦК более 30 % статистически значимых различий показателя МА ТЭГ в образцах плазмы, обедненной тромбоцитами, при поступлении и через сутки не было.

Анализ результатов лечения показал, что в изучаемых группах в остром периоде травмы летальных исходов вследствие жизнеугрожающих последствий повреждений не наблюдали. У двоих пострадавших неблагоприятное течение травматической болезни привело к летальному исходу от развившихся осложнений (пневмонии и сепсиса) в более позднем периоде.

Вывод. У пострадавших с тяжелой СТТ по данным тромбоэластографии отмечали нарастание скорости фаз инициации и амплификации (показатель R), кинетику формирования фибринового сгустка (показатели  К, угол α), показатель максимальной амплитуды МА, характеризующий механические свойства сформировавшегося сгустка (показатель МА), что позволяло нам оценить эффективность проводимой заместительной компонентной гемотрансфузионной терапии.

ТЭГ как метод оценки адекватности заместительной гемотрансфузионной терапии позволяет корригировать качественный и количественный состав компонентов и препаратов крови.

У пострадавших с дефицитом ОЦК более 30 % схема заместительной гемотрансфузионной терапии должна основываться не только на показателях ТЭГ цельной цитратной крови, но и плазмы, обедненной тромбоцитами.

Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano RD, Blackburn A, et al. Pelvic fracture pattern predicts the need for hemorrhage control intervention - results of an AAST multi-institutional study. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82(6): 1030‐1038. doi:10.1097/TA.0000000000001465

Tesoriero RB, Bruns BR, Narayan M, Dubose J, Guliani SS, Brenner L, et al. Angiographic embolization for hemorrhage following pelvic fracture: is it "time" for a paradigm shift? J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82(1): 18‐26. doi:10.1097/TA.0000000000001259

Burlew CC, Moore EE, Stahel PF, Geddes AE, Wagenaar AE, Pieracci FM, et al. Preperitoneal pelvic packing reduces mortality in patients with life-threatening hemorrhage due to unstable pelvic fractures. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82(2): 233‐242. doi:10.1097/TA.0000000000001324

Tang J, Shi Z, Hu J, Wu H, Yang C, Le G, et al. Optimal sequence of surgical procedures for hemodynamically unstable patients with pelvic fracture: a network meta-analysis. Am J Emerg Med. 2019; 37(4): 571‐578. doi:10.1016/j.ajem.2018.06.027

Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019; 23(1): 98. doi:10.1186/s13054-019-2347-3

Martini WZ, Cortez DS, Dubick MA, Park MS, Holcomb JB. Thrombelastography is better than PT, aPTT, and activated clotting time in detecting clinically relevant clotting abnormalities after hypothermia, hemorrhagic shock and resuscitation in pigs. J Trauma. 2008; 65(3): 535‐543. doi:10.1097/TA.0b013e31818379a6

Simmons JW, Powell MF. Acute traumatic coagulopathy: pathophysiology and resuscitation [published correction appears in Br J Anaesth. Br J Anaesth. 2016; 117(suppl 3): iii31‐iii43. doi:10.1093/bja/aew328

Stensballe J, Henriksen HH, Johansson PI. Early haemorrhage control and management of trauma-induced coagulopathy: the importance of goal-directed therapy. Curr Opin Crit Care. 2017; 23(6): 503-510. doi:10.1097/MCC.0000000000000466

Yücel N, Lefering R, Maegele M, Vorweg M, Tjardes T, Ruchholtz S, et al. Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score: probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma. J Trauma. 2006; 60(6): 1228‐1237. doi:10.1097/01.ta.0000220386.84012.bf

A way of treatment of metabolic acidosis in severe associated injury: the patent RF; No. 2538655S2. Afonchikov VS, Kyrnyshev AG, Shakh BN, Lapshin VN, Smirnov DB, Teplov V; application from 05.04.2013; published on 10.01.2015 Russian (Способ лечения метаболического ацидоза при тяжелой сочетанной травме: патент РФ; № 2538655C2 / Афончиков В. С., Кырнышев А. Г., Шах Б. Н., Лапшин В. Н., Смирнов Д. Б., Теплов В; заявл. 05.04.2013; опубл. 10.01.2015)

da Luz LT, Nascimento B, Rizoli S. Thrombelastography (TEG®): practical considerations on its clinical use in trauma resuscitation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013; 21: 29. doi:10.1186/1757-7241-21-29

Gando S, Hayakawa M. Pathophysiology of Trauma-Induced Coagulopathy and Management of Critical Bleeding Requiring Massive Transfusion. Semin Thromb Hemost. 2016; 42(2): 155‐165. doi:10.1055/s-0035-1564831

Jeger V, Zimmermann H, Exadaktylos AK. Can RapidTEG accelerate the search for coagulopathies in the patient with multiple injuries? J Trauma. 2009; 66(4): 1253‐1257. doi:10.1097/TA.0b013e31819d3caf

Hagemo JS, Næss PA, Johansson P, Windeløv NA, CohenMJ, Røislien J, et al. Evaluation of TEG(®) and RoTEM(®) inter-changeability in trauma patients. Injury. 2013; 44(5): 600‐605. doi:10.1016/j.injury.2012.11.016

Hunt H, Stanworth S, Curry N, Woolley T, Cooper C, Ukoumunne O, et al. Thromboelastography (TEG) and rotational thromboelastometry (ROTEM) for trauma induced coagulopathy in adult trauma patients with bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 16(2): CD010438. doi:10.1002/14651858.CD010438.pub2