ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ ОССИФИКАЦИЯ В СРЕДИННОМ РАЗРЕЗЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ У БОЛЬНОГО С ПОЛИТРАВМОЙ

Seung Je Go, Young Hoon Sul, Jin Bong Ye, Jin Young Lee, Jin Suk Lee, Soo Young Yoon, Hong Rye Kim, Jung Hee Choi

Национальный университетский госпиталь Chungbuk, Чхонджу, Корея 

ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ ОССИФИКАЦИЯ В СРЕДИННОМ РАЗРЕЗЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ У БОЛЬНОГО С ПОЛИТРАВМОЙ

Гетеротопическая оссификация (ГО) представляет собой костное образование, встречающееся во всех видах мягких тканей вне скелетной системы. Впервые описана Riedel в 1883 г. Однако, учитывая факт чрезвычайно редких сообщений о гетеротопической оссификации, ее распространенность остается неоцененной. Этиология данного патологического состояния противоречива. Оно по-прежнему считается чрезвычайно редким осложнением. Для ее лечения применяются различные методы, но ни один из них не стал стандартом. В статье мы представляем случай лечения пациента с ГО, удаленной хирургическим путем через пять месяцев после абдоминальной хирургии при политравме с травматическим гемоперитонеумом, развившимся на фоне множественных перфораций в тощей кишке. Обсуждаются различные точки зрения, касающиеся этиологии и методов лечения ГО, и приводится обзор литературы по данной теме. 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Шестидесятилетний мужчина был госпитализирован с жалобами на прогрессирующие неприятные ощущения в эпигастральной области и вздутие живота после приема пищи, что отрицательно влияло на положение тела в последние пять месяцев. Лапаротомия проводилась три раза. Первой операцией была лапаротомия «damage control», выполненная через срединный абдоминальный надрез, для лечения травматического гемоперитонеума и разрывов тощей кишки по причине дорожно-транспортного происшествия за пять месяцев до этого.
При осмотре в области абдоминального надреза пальпировалось твердое образование, распространяющееся от подгрудинной области до верхней пупочной области. Других патологических образований не обнаружено. Компьютерная томография абдоминальной области показала вертикально ориентированное, вилкообразное, линейное обызвествленное патологическое образование той же плотности, что и остальные костные структуры в предыдущем абдоминальном разрезе (рис. 1). Во время операции в области абдоминального разреза обнаружено обызвествленное образование в предбрюшинном пространстве (рис. 2). Выполнен общий надрез. Размер иссеченных образцов составил 10 ½ 3,5 ½ 0,8 см. Гистопатология показала зрелые костные трабекулы (рис. 3). Симптом полностью исчез после операции. Пациент выписан без осложнений.

Рисунок 1. Компьютерная томография (КТ). Фронтальная (А) и сагиттальная (B) проекция срезов КТ показывают обызвествленную ткань (белые стрелки) в участке срединного разреза

 

Рисунок 2. Хирургическая область. Выполнено хирургическое удаление ГО

 

Рисунок 3. Гистопатология иссеченных образцов: А – общая фотография (размер 10 × 3,5 × 0,8 см); B – гистологический срез: ткань зрелой кости (100 × HE)

 

ОБСУЖДЕНИЕ

ГО представляет метапластический феномен, при котором компоненты зрелой пластинчатой кости формируются в мягких тканях (кожа, рубцы, подкожная жировая клетчатка, мышцы) по ходу тканей брыжейки [1]. ГО встречается в 2-7 % случаев у пациентов, прошедших ортопедические операции на тазобедренном суставе, затрагивающие его капсулу [2, 3]. Несмотря на то, что ГО является стандартным осложнением ортопедической хирургии, оно считается очень редким явлением при абдоминальной хирургии. Недавнее исследование показало, что ГО зарегистрирована в 25 % случаев среди 152 пациентов с абдоминальным разрезом [4]. К сожалению, пока не опубликованы какие-либо подробные данные по симптомам ГО у больных после абдоминальной операции. Возможно, это связано с малым количеством пациентов. Определенно, ГО преобладает среди мужчин. Соотношение случаев у мужчин и женщин составляет 10 : 1. Возраст пациентов варьируется от 18 до 91 года (большинство пациентов среднего возраста) [5, 6]. Большинство гетеротопических костных образований формируются в первый год после операции и самокупируются в дальнейшем [4]. В нашем случае после первой лапаротомии прошло пять месяцев.
Патогенез ГО не исследован в полной мере. Возможно, он связан с остеобластной метаплазией мультипотентных мезенхимальных клеток как ответ на сильные воспалительные раздражители после травмы, или же он вызывается травматической или хирургической имплантацией надкостницы в мягкие ткани [1]. Данный процесс относят к остеогенной индукции, когда мезенхимальные клетки, которые не участвуют в образовании кости в нормальных условиях, приобретают свойства формирующихся костей [7]. В нашем случае ГО, вероятно, произошла из-за повторных хирургических травм, при которых устойчивые воспалительные раздражители вызывают образование кости. В описанных случаях ГО после абдоминальной хирургии или травмы большинство пациентов жаловались на боль, вздутие и дискомфорт при передвижении, что также накладывало ограничения на повседневную активность. У нашего пациента наблюдался прогрессирующий дискомфорт в эпигастральной области и вздутие живота после приема пищи.
Во время врачебного осмотра в пораженной области пальпировалось твердое образование [8]. При подозрении на ГО требуется рентгенологическое исследование. Для постановки точного диагноза подойдут рентген, ультрасонография, КТ и МРТ. При рентгенологическом исследовании необходимо отличить ГО от доброкачественных образований и остальных послеоперационных осложнений, среди которых инфекция послеоперационной раны и инородные тела [4]. В нашем случае клиническое обследование показало твердое образование, простирающееся от подгрудинной области до верхней пупочной области. Проведены обзорная рентгенография и КТ.
Прогноз ГО обычно благоприятный. Осложнения возникают редко. Некоторые клинические случаи показали, что костный мозг может играть независимую роль в гематопоэзе, когда гистология показывает нормальный гематопоэз [9]. Также сообщается о случаях остеохондромы мечевидного отростка, которая распространяется в рубцовую ткань брюшной стенки [10]. ГО в большинстве случае является доброкачественным образованием. Злокачественные образования, например, остеосаркома, встречаются редко [11].
Окончательных рекомендаций по лечению рубцовой ткани брюшной стенки нет. Можно применять несколько методов. Возможно консервативное лечение. Отказ от операции подразумевает профилактику дальнейшей оссификации. Тем не менее, предпочтительным методом лечения симптоматической ГО может быть хирургическое иссечение с первичным закрытием [8]. Рецидив встречается крайне редко. Известно, что незрелая костная ткань исчезает после иссечения, а достаточный лечебный эффект может быть достигнут только при удалении областей зрелой оссификации [12]. Эффективные методы профилактики рецидива ГО включают лучевую терапию (ЛТ) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Несмотря на то, что ЛТ широко используется для профилактики и лечения ГО после ортопедической операции, преимущества РТ в абдоминальной хирургии отсутствуют или остаются спорными [7]. При ГО широко используются НПВС (индометацин, дифосфаты и особенно Етидронате Дисодиум) [13]. Исследования животных, при которых деминерализованный костный матрикс помещался в абдоминальные мышцы, показали, что данные препараты могут задерживать и частично предотвращать послеоперационный рецидив ГО [14]. В нашем случае ГО была удалена хирургически. Послеоперационная профилактическая лучевая терапия проводилась в течение 5 дней (с низкой дозой облучения 700 сантиГрей). Фармакологические препараты не применялись. 

ВЫВОДЫ:

ГО представляет редкое патологическое явление. Многие его аспекты остаются неисследованными. Мы рекомендуем хирургическое удаление в качестве выборочного лечения, т.к. окончательные рекомендации по лечению ГО еще не опубликованы. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Авторы данной работы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи.
Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА:

1.  McCarthy EF, Sundaram M. Heterotopic ossification: a review. Skeletal Radiol. 2005; 34(10): 609-619
2.  Riegler HF, Harris CM. Heterotopic bone formation after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1976; (117): 209-216
3.  Mann HA, Choudhury MZ, Lee CA, Goddard NJ. Heterotopic bone formation as a complication of elective joint replacement in haemophilicpatients –a case report and literature review. Haemophilia. 2006; 12(6): 672-675
4.  Kim J, Kim Y, Jeong WK, Song SY, Cho OK. Heterotopic ossification developing in surgical incisions of the abdomen: analysis of its incidence and possible factors associated with its development. J Comput Assist Tomogr. 2008; 32(6): 872-876
5.  Goff AK, Reichard R. A soft-tissue calcification: differential diagnosis and pathogesis. J Forensic Sci. 2006; 51(3): 493-497
6.  Marteinsson Bt, Musgrove JE. Heterotopic bone formation in abdominal incisions. Am J Surg. 1975; 130(1): 23-25
7.  Reardon MJ, Tillou A, Mody DR, Reardon PR. Heterotopic calcification in abdominal wounds. Am J Surg. 1997; 173(2): 145-147
8.  Daoud Ra, Watkins MK, Brown G, Carr N. Mature bone metaplasia in abdominal wall scar. Postgrad Med J. 1999; 75(882): 226-227
9.  Christofi T, Raptis DA, Kallis A, Ambasakoor F. True trilineage haematopoiesis in excised heteropotic ossification from a laparotomy scar: report of a case and literature review. Ann R Coll Surg Engl. 2008; 90(5): W12-W14
10. El Kaoui H, Sall I. Bouchentouf M, Baba H, Ali AA, Achour A et al. Osteochondroma developing from the xyphoid appendix into an abdominal wall scar from a previous laparotomy. Am J Surg. 2008; 196(5): e43-e45
11. Konishi E, Kusuzaki K, Murata H, Tsuchihashi Y, Beabout JW, Unni KK. Extraskeletal osteosarcoma arising in myositis ossificans. Skeletal Radiol. 2001; 30(1): 39-43
12. Shapeero LG, De Visschere PJ, Verstraete KL, Poffyn B, Forsyth R, Sys G, et al. Post-treatment complications of soft tissue tumors. Eur J Radiol. 2009; 69(2): 209-221
13. Heyd R, Buhleier T, Zamboglou N. Radiation therapy for prevention of heterotopic ossification about the elbow. Strahlenther Onkol. 2009; 185(8): 506-511
14. Cullen N, Perena J. Heterotopic ossification: Pharmacologic options. J Head Trauma Rehabil. 2009; 24(1): 69-71

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.