ТЯЖЕЛАЯ КАТАТРАВМА У ДЕТЕЙ. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ

Синица Н.С., Кравцов С.А., Мещеряков С.А.

ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия 

ТЯЖЕЛАЯ КАТАТРАВМА У ДЕТЕЙ. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ 

Травматизм в последние годы становится одной из основных причин смертности населения, при этом тенденции к снижению его частоты не отмечается. Тяжелая сочетанная травма занимает первое место среди причин смертности [1, 2]. Удельный вес кататравмы в структуре всех повреждений составляет 12-20 %, а в структуре смертности при травматизме занимает второе место (до 40 %) после смертности при автодорожных травмах (до 75 %) [3, 4]. Ежедневно, по данным ВОЗ, во всем мире около 47 тысяч детей и подростков младше 20 лет погибают в результате кататравмы [3].
Термин кататравма подчеркивает механизм полученной травмы. При падении происходит резкое ускорение – торможение тела пострадавшего и, в зависимости от высоты, при соприкосновении с жесткой поверхностью это сопровождается комплексом, как правило, тяжелых сочетанных повреждений. Акцентирование на таком механизме травмы позволяет сразу предположить целый ряд типичных повреждений (шок, острую массивную кровопотерю, внутричерепные повреждения, повреждения позвоночника и спинного мозга, повреждения органов грудной клетки и брюшной полости, переломы костей таза, конечностей и т.д.), что диктует необходимость проведение срочных, неотложных лечебных мероприятий, направленных на спасение жизни пациента. Лечение этой группы пострадавших характеризуется строгой последовательностью, многоэтапностью и индивидуальностью. Оптимальным местом лечения этой категории пострадавших является многопрофильный специализированный стационар – травмоцентр 1 уровня, где осуществляется мультидисциплинарный подход (участвуют травматологи, реаниматологи, хирурги, нейрохирурги, кардиологи, пульмонологи, эндоскописты, врачи диагностических отделений и т.д.) с использованием современных алгоритмов оказания специализировнной медицинской помощи.
В наш центр ежегодно госпитализируются от 10 до 14 пациентов с тяжелыми сочетанными повреждениями, связанными с падением с высоты.
Травмы центральной нервной системы (черепно-мозговые, позвоночно- спинальные) регистрировались в 38 % случаев.
Среди повреждений органов грудной клетки (которые, по нашим наблюдениям, встречаются в 74 %) характерным для кататравмы является нарушение каркасности грудной клетки – переломы ребер, грудины, что сопровождается ушибами, повреждениями ткани легких, гемопневмотораксом, возможен ушиб сердца. Кроме того, нередко это сопровождается аспирационным синдромом, с последующим развитием аспирационной пневмонии.
При повреждениях органов брюшной полости часто встречаются повреждения печени и селезенки, сопровождающиеся острой массивной кровопотерей. У наблюдаемых нами детей с разрывами селезенки в области ворот, в связи с невозможностью обеспечения эффективного гемостаза, выполнялась спленэктомия.
Скелетная травма наблюдалась в 100 % случаев, наибольшая тяжесть состояния пострадавших отмечалась при часто встречающихся переломах костей таза тип В по классификации АО, характеризующихся ротационной нестабильностью с сохранением вертикальной и поперечной стабильности.
Цель – показать возможности интегративного подхода в диагностике и лечении детей с тяжелой кататравмой.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Resarch Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266), с получением письменного согласия родителей пациента на участие в использовании данных и одобрено локальным этическим комитетом ГАУЗ КО ОКЦОЗШ (протокол № 23 от 04.09.2018 г.). 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Ребенок З. 8 лет выпала из окна 7-го этажа. Пациентка доставлена бригадой ССМП в реанимационный зал нашего центра через 35 минут после получения травмы с диагнозом: «Политравма».
Догоспитальный этап – осмотр, начало интенсивной терапии, иммобилизация, транспортировка – 15 минут. Объем догоспитальной помощи: катетеризация периферической вены, инфузионная терапия – раствор 0,9 % хлорида натрия 150 мл, обезболивание – морфин 1 % 1 мл. Иммобилизация шейного отдела позвоночника ортезом «Филадельфия», укладка на носилки.
Для оказания помощи пострадавшим с политравмой в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ создана внутрибольничная мультидисциплинарная бригада во главе с ведущим специалистом бригады. Роль ведущего специалиста мультидисциплинарной бригады по координации и определению последовательности лечебно-диагностических мероприятий возложена на ответственного хирурга. Состав бригады по профилям: анестезиолог-реаниматолог, детский хирург, хирург, нейрохирург, травматолог, при необходимости привлекаются: кардиолог, врач-эндоскопист, врач функциональной диагностики.
При первичном осмотре в приемном отделении выполняется весь комплекс исследований для оценки степени тяжести состояния, выделения доминирующих компонентов травмы, и определяется последовательность лечебной тактики. Первоочередные лечебные мероприятия в реанимационном зале по протоколу ANLS (Advanced trauma life support). Интубация трахеи, ИВЛ, установка второго сосудистого доступа, катетеризация мочевого пузыря, зонд в желудок, интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия.
Осмотр в противошоковой палате: ребенок развит соответственно возрасту, правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы бледные, кисти, стопы – холодные, сухие, видимые слизистые бледно-розовые, чистые. В полости носа, рта геморрагически окрашенная слизь.
Сознание изменено, сопор, продуктивному контакту недоступна. В лобной области, парасагитально – обширный кровоподтек, ссадины головы, лица, преимущественно справа. В лобно-сагитальной области справа – плотная и мягкая подапоневротическая гематома. На болевые раздражители стонет, открывает глаза. Справа – активные дифференцированные реакции, слева – дифференциация крайне вялая. Зрачки средней величины, S = D, содружественная фотореакция ослаблена. Окулоцефалические рефлексы положительные. Сухожильные рефлексы сохранены, слева – более высокие.
Шейный, грудной поясничный отделы позвоночника не изменены.
Грудная клетка обычной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. ЧД = 30-34 мин. Воздухом, SpO2 = 88-90 %. В легких дыхание жесткое, умеренно ослаблено преимущественно в нижне-боковых отделах, выслушиваются единичные проводные хрипы, больше справа.
Учитывая низкий уровень сознания, острую дыхательную недостаточность, выполнили интубацию трахеи и перевели ребенка на искусственную вентиляцию легких.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление = 90/60 мм Hg, HR = 120 b/m, по ЭКГ (монитор) – синусовая тахикардия.
Живот обычной конфигурации, симметричный, при пальпации мягкий, диффузно болезненный. Перкуторно – в мезогастрии тимпанит. Перистальтика ослаблена, выслушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнителен. Почки, печень, селезенка не пальпируются. Более детальный осмотр провести не удалось из-за низкого уровня сознания. Учитывая механизм травмы, клинику, у ребенка нельзя исключить закрытую травму живота – показана диагностическая лапароскопия.
Установлен мочевой катетер, выведена остаточная моча.
При поступлении в приемное отделение взята кровь и моча на общий анализ, кровь на КЩС, определение группы крови и резус-фактора. Первичные результаты: Hb = 105 г/л, эр = 3,83, Нt = 30,1 %, Ph = 7,133.
Проведены первоочередные лечебные мероприятия в реанимационном зале по протоколу ANLS (Advanced trauma life support). Интубация трахеи, перевод на ИВЛ, установка второго сосудистого доступа, катетеризация мочевого пузыря, зонд в желудок, продолжена интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия.
Учитывая стабильное состояние ребенка, продолжили инструментальную диагностику.
Rg-графия грудной клетки: пневматоракс справа вдоль реберной дуги с незначительным смещением средостения влево. Ушиб паренхимы легких в нижних задних отделах.
КТ головного мозга: субарахноидальное кровоизлияние справа в лобно-височно-затылочной доле. Отек в правой гемисфере с дислокацией срединных структур влево на 3 мм. Сдавлены передние рога 3 желудочка за счет отека. Подапоневротическая гематома в лобной области справа.
КТ грудной клетки: минимальный пневматоракс справа и локальный пневмоторакс слева в области переднего кардиодиафрагмального синуса. Ушиб легких справа и слева в нижних отделах задних сегментов, больше слева. Мелкая булла справа в нижней доле. Перелом 1-го ребра без смещения.
КТ шейного отдела позвоночника: костно-травматических изменений не выявлено.
Rg-графия коленных суставов: костно-травматической патологии не выявлено.
Rg-графия поясничного отдела позвоночника: костно-травматической патологии не выявлено.
Rg-графия костей таза: перелом дна вертлужной впадины со смещением в полость таза на 5 мм.
Rg-графия левого локтевого сустава: чрезмыщелковый, сгибательный перелом плечевой кости со смещением отломков, перелом локтевого отростка (рис. 1). 

Рисунок 1. Пациентка З., 8 лет. Rg-графия грудной клетки, КТ головного мозга, Rg-графии сломанных костей конечностей при поступлении.


Общее время обследования в противошоковой палате и первичных лечебных мероприятий составило 37 минут.
Пациентка транспортирована в операционную для выполнения экстренных оперативных вмешательств. Под интубационным наркозом выполнено: диагностическая лапароскопия (в полости живота кровь); лапаротомия (выявлен разрыв селезенки в области ворот); спленэктомия, дренирование брюшной полости; дренирование плевральной полости справа во 2-м межреберье по Бюлау (получен сброс воздуха и геморрагического отделяемого – до 50,0 мл); закрытая репозиция левой плечевой кости.
Время операций составило 1 час 20 минут, общая наружная кровопотеря до 200 мл. Оперативное лечение переломов костей таза не потребовалось.
После операций ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где продолжалась интенсивная терапия, клинико-биохимический и физиологический мониторинг.
Диагноз после обследования и оперативного лечения:
«Политравма.
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние справа. Подапоневротическая гематома лобной области.
Закрытое повреждение органов брюшной полости. Разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение. Состояние после лапароскопии, лапаротомии, спленэктомии.
Закрытая травма грудной клетки. Перелом 1-го ребра справа без смещения. Ушиб нижних долей обоих легких, повреждение правого легкого, закрытый пневматоракс справа. Состояние после дренирования правой плевральной полости.
Множественная закрытая скелетная травма. Закрытый перелом лонной кости, дна вертлужной впадины слева со смещением. Закрытый сгибательный чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков. Закрытый перелом локтевого отростка левого предплечья.
Травматический шок 2 степени».
Тяжесть травмы по шкале ISS – 54 балла (ушиб головного мозга тяжелой степени – 16 баллов, разрыв селезенки – 16 баллов, ушиб легкого, закрытый пневмоторакс – 9 баллов, перелом костей таза – 9 баллов, перелом плечевой кости – 4 балла); травма относится к категории крайне тяжелых, вероятность летального исхода свыше 30 %.
После оперативного лечения ребенок оставлен на продленной искусственной вентиляции легких. С учетом тяжести состояния в отделении реанимации продолжена медикаментозная седация с целью обезболивания и синхронизации с респиратором, назначена симптоматическая терапия: антибиотики цефалоспорины, коррекция кровопотери (эритроцитарная масса 5 мл/кг, СЗП 10 мл/кг), продолжалась инфузионная терапия солевыми растворами, обезболивание (промедол), введение ингибиторов протеаз. гемастатическая терапия, диагностические и санационные бронхоскопии, энтеральное питание через назогастральный зонд.
В период вероятности развития осложнений (3-10-е сутки) – в нашем случае на 3-и сутки – в состоянии ребенка отмечена отрицательная динамика в виде нарастания интоксикации, появления элементов дезадоптации с респиратором, нарастания дыхательной недостаточности. При контрольном R-логическом исследовании органов грудной клетки выявлено колабирование правого легкого, пневматоракс, что потребовало дополнительного дренирования правой плевральной полости (рис. 2), активной – в течение суток, в последующем пассивной его аспирации (система Бюлау) для расправления легкого. Пневматоракс в первые сутки купировался не полностью, оставалась пристеночная полость до 1 см в области верхушки правого легкого. В зоне нижних долей с обеих сторон и верхушки справа посттравматическая инфильтрация, более выражена справа – посттравматическая пневмония. По мере регрессирования воспалительного процесса легкое полностью расправилось. 

Рисунок 2. Пациентка З., 8 лет. Rg-графия и КТ грудной клетки на 3-и сутки после поступления – колабирование 2/3 правого легкого и постановки дренажа.


При поступлении ребенка в стационар отмечалась синусовая тахикардия, тенденция к гипотонии. По мере устранения дефицита ОЦК, коррекции метаболических и водно-электролитных расстройств синусовая тахикардия сохранялась, появилась тенденция к гипертензии, по ЭГК – неполная блокада правой ножки пучка Гиса, по ЭхоКГ патологических изменений выявлено не было. Появление этих нарушений ритма может быть одним из признаков ушиба сердца. Динамическое наблюдение (в динамике данные ЭКГ, ЭхоКГ – без патологии, кардиоспецифические ферменты – в пределах нормальных значений) это предположение не подтвердило. Диагноз ушиба сердца был снят.
В связи с необходимостью проводить продленную искусственную вентиляцию легких, лечебную и диагностическую бронхосанацию ребенку на 6-е сутки выполнена нижняя трахеостомия по Бъерку. Бронхосанация выполнялась в течение всего периода нахождения ребенка на ИВЛ по 2-3 раза в сутки (по показаниям).
Через 7 суток проведена смена антибиотика. Также продолжалось введение антикоогулянтов, антисекреторных и антиоксидантных препаратов. Кроме этого применялись бронхолитики и муколитики. Инфузионная терапия проводилась с учетом проводимого энтерального питания с коррекцией электролитов в объеме суточной нормы.
На фоне проводимого интенсивного лечения в состоянии ребенка была отмечена положительная динамика, снижение степени выраженности воспалительного процесса: нормализация температуры и лейкоцитоза, разрешение инфильтративных изменений в правом легком, регресс дыхательной недостаточности. Респираторная поддержка планово снижалась, с постепенным переходом от управляемых режимов ИВЛ к вспомогательным, с постепенным переходом пациентки к самостоятельному дыханию. Уровень сознания восстановился до 14 баллов по шкале ком Глазго. На КТ исследовании головного мозга – отек в правой гемосфере купировался, геморрагический очаг ушиба в правой височной доле лизировался.
На 13-е сутки ребенок был переведен на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку. После проведенной Rg-графии органов грудной клетки (пневмоторакс купирован, легкие расправлены, сохраняются остаточные субсегментарные инфильтративные изменения в правом легком), плевральный дренаж удален (рис. 3). 

Рисунок 3. Пациентка З., 8 лет. Rg-графия грудной клетки и КТ головного мозга с положительной динамикой на 17-е сутки.

 

На 17-е сутки от момента травмы восстановилось ясное сознание, самостоятельное дыхание стало адекватным, мышечный тонус стал хорошим, акт глотания не изменен – трахеостомическая трубка удалена. При поступлении в неврологическом статусе отмечался левосторонний гемипарез, который полностью регрессировал на 21-23-и сутки.
Проводилось дообследование и динамический рентгеноконтроль: ЭКГ, ЭхоКГ, ДС сосудов нижних конечностей (тромбоз суральных вен на голенях нижних конечностей), ДС сосудов левой верхней конечности, СКТ головного мозга и ОГК.
На протяжении всего периода лечения девочка наблюдалась детским хирургом, нейрохирургом и травматологом. Дополнительно консультирована окулистом, детским кардиологом и неврологом.
Через 26 суток снят гипс с левой верхней конечности. Проведена контрольная рентгенография, на которой ось плечевой кости восстановлена, состояние костных отломков удовлетворительное (рис. 4). 

Рисунок 4. Пациентка З., 8 лет. Rg-графия левого локтевого сустава на 28-е сутки после поступления – консолидирующийся перелом плечевой кости, локтевого отростка.

 


Важным компонентом в лечении пациентов с политравмой является раннее начало комплекса реабилитационных мероприятий. Они начинаются в отделении реанимации: дыхательная гимнастика, вибромассаж, ЛФК (с постепенно нарастающей нагрузкой), этапная «вертикализация» пациентки и т.д. После снятия гипса ЛФК продолжалась в отделении детской травматологии для восстановления объема движений в левой верхней конечности.
В состоянии средней степени тяжести на 29-е сутки ребенок переведен для дальнейшего лечения и реабилитации в профильное отделение, где находился еще 23 дня и получал восстановительное лечение: физиолечение, ЛФК. В результате достигнут объем движений в левом локтевом суставе: разгибание полное, сгибание активно 90 градусов, пассивно до 75-80 градусов. К моменту выписки ребенок ходит с полной нагрузкой на нижние конечности, объем движений в тазобедренных суставах полный, безболезненный, переломы костей таза консолидировались.
Ребенок выписан из учреждения в удовлетворительном состоянии через 52 дня (рис. 5). 

Рисунок 5. Пациентка З., 8 лет. Функциональный результат на 50-е сутки, при выписке.

 


ВЫВОДЫ:

Мультидисциплинарный подход к лечению пациента с кататравмой позволяет оптимизировать диагностику типичных повреждений и определить объем необходимого лечения. Последовательно проведенные оперативные вмешательства в специализированном учреждении на органах грудной клетки, живота и конечностях позволили добиться хорошего результата. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Ustyantseva IM, Galyatina EA, Dovgal DA, Kravtsov SA et al. Polytrauma. Treatment of children. Novosibirsk: Nauka Publ., 2014. 244 p. Russian (Агаджанян В.В., Агаларян А.Х., Устьянцева И.М., Галятина Е.А., Довгаль Д.А., Кравцов С.А. и др. Политравма. Лечение детей. Новосибирск: Наука, 2014. 244 с.)
2.      Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Zheleznyakova IA, Kornev AN, Pachgin IV. Interpretation of criteria for polytrauma severity with international classification of diseases. Polytrauma. 2014; (1): 6-14. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Железнякова И.А., Корнев А.Н., Пачгин И.В. Интеграция критериев степени тяжести политравмы с международной классификацией болезней //Политравма. 2014. № 1. С. 6-14)
3.      Baindurashvili AG, Norkin IA, Solovyeva KS. Injury rate and orthopedic morbidity in the children of the Russian Federation. Arrangement of specialized assistance and the perspectives of improvement. Herald of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov. 2010; (4): 13-17. Russian (Баиндурашвили А.Г., Норкин И.А., Соловьева К.С. Травматизм и ортопедическая заболеваемость у детей Российской Федерации. Организация специализированной помощи и перспективы её усовершенствования //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н Приорова. 2010. № 4. С. 13-17)
4.      The World Report about the Pediatric Traumatism Prophylaxis /Geneva: World Health Organization, 2008. 39 p. Russian (Всемирный доклад о профилактике детского травматизма /Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2008. 39 с.)
5.      Sokolov VA, Byalik EI, Ivanov PA, Garaev DA. Practical administration of «DAMAGE CONTROL» conceptions in treatment of fractures of long bones of extremities in patients with polytrauma. Bulletin of Traumatology and Orthopedics by the name of N.N. Priorov. 2005; (1): 3-6. Russian (Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Практическое применение концепций «DAMAGE CONTROL» при лечении перелом длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. № 1. С. 3-6

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.